Zácpa v ordinaci PL: kdy myslet na závažnou příčinu a jak pracovat s laxativy?

Kdy je zácpa ještě projevem funkční poruchy a kdy už by měl praktický lékař pomýšlet na možné organické či strukturální onemocnění kolorekta?

Epizodická nebo příležitostná zácpa bez alarmujících příznaků bývá nejčastěji neorganického, tedy funkčního původu. Stejně tak zácpa vznikající při změně režimu, diety nebo v souvislosti s cestováním, která obvykle dobře reaguje na režimová opatření. Pro funkční původ může svědčit i střídání období obtíží a úlevy nebo souběh dalších nealarmujících gastrointestinálních symptomů, například nadýmání či střídání průjmu a zácpy.

V praxi je ale důležité pamatovat na to, že zácpa je do určité míry subjektivně vnímaná obtíž a pacienti ji popisují velmi rozdílně. Normální frekvence stolice je zhruba třikrát denně až třikrát týdně, ale pro některé pacienty už může být i hraniční frekvence vnímána jako zácpa. Někdy tedy pomůže už jen to, že pacienta uklidníme a vysvětlíme mu, že jde ještě o normální variabilitu. Základem správného postupu je proto pečlivá anamnéza a v některých případech i opakované konzultace, protože i pacient s funkční symptomatikou nebo úzkostným laděním může mít organický nález.

Které varovné příznaky a rizikové okolnosti vzbuzující podezření na organickou nebo strukturální etiologii by neměl praktický lékař u pacienta se zácpou přehlédnout?

Mezi alarmující příznaky patří především úbytek hmotnosti, přítomnost krve ve stolici, změna kalibru stolice, perzistující bolesti břicha a nově vzniklá zácpa ve vyšším věku. Zvýšenou pozornost vyžadují také pacienti s rodinnou anamnézou kolorektálního karcinomu, s osobní onkologickou anamnézou nebo patologickými laboratorními nálezy, například anémií. Ostražitost je namístě i u pacientů starších 45 let, kteří již spadají do screeningové populace, ale dosud neabsolvovali screening kolorektálního karcinomu. Právě u nich může mít kolonoskopie význam nejen v rámci diferenciální diagnostiky, ale i z hlediska časného záchytu prekancerózních lézí nebo kolorektálního karcinomu.

Kdy má v léčebném algoritmu zácpy v ordinaci praktického lékaře své místo podávání laxativ?

Základem léčby zácpy jsou vždy režimová a dietní opatření, tedy úprava jídelníčku, dostatečný příjem tekutin, pravidelný pohyb a nácvik defekačního režimu, tedy snahu o pravidelnou stolici například po jídle, po snídani či každý den ve stejnou dobu. U dietních doporučení, zejména pokud jde o příjem vlákniny, je třeba postupovat individuálně. Vláknina sice patří ke standardním doporučením, zejména nerozpustná vláknina však může u části pacientů obtíže naopak zhoršit.

Z potravin lze doporučit celozrnné pečivo, ovoce nebo vločky, naopak méně vhodné je bílé pečivo, rýže, těstoviny, některé mléčné výrobky, červené maso, sladkosti nebo cukr. Také banány mohou stolici spíše zahušťovat.

Kromě režimových a dietních opatření je vhodné zhodnotit též vliv stávající pacientovy medikace na vyprazdňování, protože některé běžně užívané léky mohou zácpu zhoršovat. Patří mezi ně například blokátory kalciových kanálů, anticholinergika, některá antacida, diuretika a také opioidy.

Pokud však zácpa pacienta výrazně obtěžuje a nedaří se ji upravit nefarmakologickými intervencemi, je namístě zvážit farmakoterapii. Léčba pomocí laxativ je bezpečná, proto ji u zácpy, která pacienta obtěžuje, často volíme poměrně brzy. K dispozici je široké portfolio laxativ, včetně stimulačních laxativ, hojně užívaných v případě, kdy potřebujeme u pacienta dosáhnout rychlé úlevy.

Jaké nejčastější chyby vídáte při používání stimulačních laxativ v primární péči, například v indikaci, dávkování i délce podávání? A jak jim předcházet?

Stimulační laxativa jsou obecně bezpečná a kolegové s nimi mají dostatek zkušeností, takže v běžné klinické praxi nepředstavují zásadní problém. Častější chybou nebývá jejich samotná indikace, ale spíše to, že se při snaze o rychlou úlevu přehlédne sekundární příčina zácpy. Ta může souviset s již zmiňovanou farmakoterapií, neurologickým či jiným systémovým onemocněním nebo s mechanickou překážkou v oblasti střeva či anorekta. V některých případech je proto účelnější upravit stávající medikaci nebo doplnit vyšetření než pouze přidat projímadlo. U pacientů s perzistující a na léčbu nereagující zácpou je vhodné myslet i na specializovaná proktologická vyšetření, například vyšetření střevního tranzitu, defekografii nebo anorektální manometrii.

K často užívaným laxativům patří přípravky s obsahem pikosíranu sodného nebo bisakodylu. Podle čeho se rozhodujete, když je pacientovi indikujete?

Praktičtí lékaři mají tradičně velkou zkušenost zejména s pikosíranem sodným, ale účinek obou látek je v zásadě srovnatelný. Obě léčivé látky jsou proléčiva, která se mění na aktivní metabolit enzymaticky nebo působením střevní mikroflóry. Nepůsobí tedy systémově a nejsou absorbována do krevního oběhu.

V klinické praxi proto často rozhoduje především to, jak rychle potřebujeme pacientovi ulevit. Pokud je cílem rychlý nástup účinku, častěji se nabízí bisakodyl, který je dostupný v tabletách i čípcích a využívá se také jako součást přípravy před endoskopickými vyšetřeními nebo v pooperační péči.

Stimulační laxativa mohou mít své místo i u pacientů s chronickou zácpou, typicky jako pomocná léčba v situaci, kdy jiný postup nestačí, zpravidla však jen na přechodnou dobu.

Podstatné je, že stimulační laxativa působí dvojím mechanismem: podporují střevní motilitu a současně zvyšují obsah vody ve střevě, čímž přispívají ke změkčení stolice a zkrácení tranzitního času. Po perorálním podání nastupuje jejich účinek do 6 až 12 hodin, zatímco u čípků se efekt dostavuje zpravidla během několika minut.

Které mýty o stimulačních laxativech byste chtěl mezi praktickými lékaři a pacienty definitivně vyvrátit?

Nejčastější obavy se týkají vzniku návyku, tolerance a představy, že po vysazení projímadel dojde ke zhoršení zácpy. Pro tato tvrzení však nejsou přesvědčivé důkazy. Část nemocných s chronickou zácpou sice stimulační laxativa potřebuje k dosažení uspokojivé střevní funkce, to ale samo o sobě neznamená, že by tyto přípravky vyvolávaly závislost. Jde hlavně o pacienty, kteří nemají vytvořeny vhodné defekační návyky a k pravidelnému vyprazdňování dlouhodobě užívají laxativa.

Nepotvrdila se ani starší představa o takzvané autointoxikaci, tedy o vstřebávání škodlivých látek ze střevního obsahu při zácpě. Připomenout je třeba i to, že vláknina nepředstavuje univerzální řešení pro každého pacienta a u některých nemocných může obtíže naopak zhoršit. Někdy je lepší poradit se o dietních doporučeních se specialistou, protože je to poměrně složitá problematika.

A kdy už nestačí jen upravit léčbu zácpy a praktik by měl pacienta bez odkladu odeslat k dalšímu dovyšetření nebo ke gastroenterologovi?

Bezodkladné řešení vyžaduje pacient v ileózním stavu, který obvykle patří na chirurgické pracoviště. Další dovyšetření je na místě u pacientů s alarmujícími příznaky, s vyšším nádorovým rizikem nebo tam, kde režimová opatření a farmakoterapie nepřinášejí očekávaný efekt.

U pacienta, který už spadá věkem do screeningového období, nebude chybou poslat ho na kolonoskopii v rámci diferenciální diagnostiky ani tehdy, když nemá alarmující potíže. Kolonoskopie je u něj vhodná i z hlediska včasného záchytu prekancerózních lézí nebo případného karcinomu tlustého střeva.

U chronické zácpy je vhodné průběžně doplňovat laboratorní vyšetření a znovu promýšlet možnost sekundární etiologie. Ta může souviset nejen s medikací, ale i s neurologickými onemocněními, například s roztroušenou sklerózou, amyotrofickou laterální sklerózou nebo parkinsonskými syndromy. Svou roli mohou sehrát také bolestivé stavy v anorektální oblasti, například anální fisura nebo perianální absces, kvůli nimž pacient vědomě defekaci oddaluje.

MUDr. Tomáš Novotný