Nová výzva v ordinaci PL: steatóza jater spojená s metabolickou dysfunkcí

V posledních letech dochází k nárůstu incidence jaterních onemocnění, která mají komplexní klinické dopady na pacienty i zdravotnický systém. Vedle nádorů a chronické hepatitidy je stále častější příčinou chronického hepatálního postižení nealkoholová tuková choroba jater (NAFLD – non alcoholic fatty liver disease). Toto onemocnění je charakterizováno hromaděním tuku v jaterních buňkách a zahrnuje široké spektrum patologických stavů od prosté steatózy až po pokročilou jaterní fibrózu a cirhózu. Steatohepatitida však není způsobena nadměrnou konzumací alkoholu, ale spíše souvisí s metabolickými poruchami, jako je obezita a diabetes 2. typu. Rostoucí výskyt NAFLD významně koreluje s narůstající prevalencí obezity, diabetu 2. typu a dalších složek metabolického syndromu, a proto v roce 2023 došlo k přejmenování NAFLD na MASLD (metabolic dysfunction‑associated steatotic liver disease – metabolicky podmíněná steatóza jater či steatóza jater spojená s metabolickou dysfunkcí). Hlavním důvodem této změny byla právě snaha upozornit na kardiometabolický základ MASLD.

Základním mechanismem rozvoje a progrese MASLD je metabolická dysfunkce a inflexibilita vyplývající z nerovnováhy mezi příjmem a výdejem energie. Za vznikem tohoto onemocnění stojí především sedavý způsob života, nevhodné dietní návyky a nedostatečná fyzická aktivita, vliv má i vnější prostředí a genetika. K nejrizikovějším pacientům z pohledu MASLD proto patří jedinci s nadváhou či obezitou nebo diabetem 2. typu. V roce 2018 mělo některou z forem MASLD 90 % jedinců s obezitou a 65 % pacientů s diabetem 2. typu a 50 % nemocných s arteriální hypertenzí. To činí z tohoto onemocnění klíčový bod zájmu nejen pro hepatology, ale i pro praktické lékaře, internisty a další specialisty, kteří by měli věnovat zvýšenou pozornost pacientům s rizikovými metabolickými faktory.

Prevalence a diagnostika

Celosvětově se jaterní fibróza nebo pokročilejší fáze MASLD vyskytuje asi u třetiny populace, přičemž práce, které vyšly po roce 2016, ukazují významný nárůst tohoto onemocnění za deset let (2005 – 25,5 % vs. 2016 – 37,8 %). Odhadovaná prevalence MASLD v roce 2040 činí již 56 procent, nad 50 let věku dokonce 62 %. Mezinárodní data však odhalují další znepokojivou skutečnost. Třetina pacientů s jaterní steatózou totiž navštíví lékaře až s komplikacemi a polovina z nich do roka umírá.

Diagnóza MASLD je dlouhodobě založena na průkazu jaterní steatózy. V současnosti se ustupuje od invazivního vyšetření pomocí jaterní biopsie, ale pro průkaz jaterní fibrózy jsou preferovány zobrazovací metody, zejména elastografie. Vedle jaterní steatózy je podmínkou diagnózy MASLD ještě přítomnost jednoho z dalších 3 kritérií: přítomnost diabetu 2. typu nebo nadváhy či obezity (BMI ≥ 25 kg/m²) nebo přítomnost 2 a více kardiometabolických rizikových faktorů (zvýšený obvod pasu/obezita, hypertenze, hypertriacylglycerolemie, prediabetes/diabetes, inzulinová rezistence a nízký HDL či zvýšení hsCRP). Současně se připouští možnost takzvané duální etiologie chronického jaterního onemocnění, například kombinace s alkoholovou nebo i jinou příčinou jaterní steatózy (virové hepatitidy, autoimunitní onemocnění).

Pro screening jaterního postižení v primární péči lze u rizikové populace využít i velmi levný nástroj, tzv. index FIB-4, jednoduše vypočítaný na základě věku, hodnoty jaterních testů a počtu trombocytů. Pokud je hodnota FIB-4 < 1,3, není potřeba žádné další speciální vyšetření, doporučuje se kontrola za 1–3 roky a intervence ke změně životního stylu. Při vyšších hodnotách indexu FIB-4 by měl být pacient odeslán k hepatologovi na vyšetření jaterní elastografie pro potvrzení jaterní fibrózy, jejíž přítomnost zhoršuje další prognózu. Ze studií totiž vyplývá, že jedinci s vysokou hodnotou FIB-4 mají nejen zvýšené riziko jaterní fibrózy a rozvoje MASLD, ale hlavně zvýšenou kardiovaskulární i celkovou mortalitu ve srovnání s osobami s nízkým skóre FIB-4.

Klinický význam MASLD

Pro praktické lékaře a další odbornosti mimo hepatologii je klíčové pochopit, že MASLD není jen jaterní problém, ale multisystémová porucha (bývá považována za jaterní manifestaci metabolického syndromu), která významně zvyšuje riziko kardiovaskulárních a metabolických onemocnění a rozvoje jejich komplikací. Pacienti s MASLD mají vyšší riziko rozvoje kardiovaskulárních onemocnění, což je hlavní příčina mortality v této skupině. Kromě toho MASLD zvyšuje riziko vzniku malignit, jako jsou kolorektální karcinom, cholangiokarcinom, karcinom prsu a další.

Nemocí asociovaných s MASLD je však mnohem více, od chorob kardiovaskulárního aparátu přes chronická onemocnění ledvin, hypotyreózu, syndrom polycystických ovarií až například k psoriáze. Nejčastější příčinou mortality u nemocných s MASLD jsou kardiovaskulární onemocnění, následována malignitami a teprve na třetím místě jsou jaterní komplikace, což dále ukazuje na systémový patofyziologický podklad této skupiny nemocí. Společným jmenovatelem výše uvedených klinických projevů je ve většině případů viscerální adipozita, inzulinová rezistence, dyslipidemie, dysregulace imunitního systému s chronickým prozánětlivým stavem a porucha hormonální regulace intermediárního metabolismu i příjmu potravy. Významnou patogenetickou roli v případě MASLD hraje i stav střevního mikrobiomu a narušení regulační osy střevo–játra a střevo–mozek.

Na co by se měli lékaři u pacientů s MASLD zaměřit?

Lékaři by u pacientů s podezřením na MASLD měli svou pozornost zaměřit na několik klíčových oblastí:

1. Vyhodnocení rizikových faktorů: U pacientů se doporučuje aktivně vyhledávat a sledovat rizikové faktory metabolického syndromu, jako jsou obezita, diabetes 2. typu, hypertenze a dyslipidemie.
2. Monitorování jaterních funkcí: Pravidelné laboratorní vyšetření jaterních enzymů (ALT, AST) může napomoci identifikovat pacienty s probíhajícím jaterním poškozením. Zvýšené hodnoty mohou indikovat přítomnost zánětlivého procesu nebo progrese onemocnění. Základní neinvazivní metodou pro detekci jaterní steatózy je ultrasonografie (elastografie).
3. Identifikace pacientů s vysokým rizikem: Pacienti s výrazně zvýšenými hladinami jaterních enzymů, známkami jaterní fibrózy nebo ti, u kterých se objevují komplikace metabolického syndromu, by měli být odesláni k podrobnějšímu vyšetření a sledování specialistou.
4. Edukační a preventivní opatření: Lékaři by měli pacienty edukovat o rizicích spojených s MASLD a podporovat změny životního stylu, včetně úpravy stravy, zvýšení fyzické aktivity a redukce tělesné hmotnosti. Změny životního stylu jsou klíčové pro prevenci progrese MASLD a zlepšení celkového zdravotního stavu pacientů.
5. Management léčby komorbidit: Je důležité léčit komorbidity spojené s metabolickým syndromem, jako je hypertenze, diabetes 2. typu a dyslipidemie. Efektivní terapie těchto komorbidit může snížit riziko kardiovaskulárních komplikací a zlepšit výsledky léčby MASLD.

Terapie MASLD a prevence zhoršování jaterních funkcí

Léčba MASLD by měla začít ovlivněním příčiny onemocnění (nadváhy a obezita pomocí změny životního stylu či farmakologicky) a doprovázejících komorbidit, jako jsou diabetes 2. typu, dyslipidemie, hypertenze a kardiovaskulární onemocnění.

V budoucnu bude pravděpodobně i reálná možnost přímo ovlivnit jaterní fibrózu či probíhající zánětlivé procesy, nicméně zatím není specifická farmakoterapie, schválená pro MASLD, v klinické praxi dostupná. Zhruba před rokem FDA pro léčbu jaterní fibrózy u pacientů s metabolicky asociovanou steatohepatitidou podmínečně schválila agonistu receptorů THR‑beta – resmetirom, avšak jeho účinnost není vysoká a v Evropě není k dispozici. Recentně byla také publikována nadějná data o účinnosti agonisty receptorů pro GLP-1, semaglutidu, ve stejné indikaci. Probíhají studie i s dalšími léky užívanými v diabetologii a obezitologii ze skupiny GLP‑1/GIP (tirzepatid) či léky ze skupiny pan‑PPAR (lanifibranor) nebo FGF21 (pegozafermin), které mají potenciál ovlivnit i přidružené choroby a snížit tak aterogenní riziko.

V adjuvantní terapii MASLD pak mohou hrát významnou roli esenciální fosfolipidy (EPL), jako je například přípravek Essentiale forte N. Připomeňme, že EPL jsou směsí nenasycených mastných kyselin, které se zabudovávají do buněčných membrán poškozených hepatocytů, čímž přispívají k jejich regeneraci a zlepšují funkční integritu jaterních buněk.

Mechanismus účinku esenciálních fosfolipidů:

1. Regenerace buněčných membrán: Fosfolipidy jsou klíčovými složkami buněčných membrán. U pacientů s MASLD dochází k poškození membrán hepatocytů, což vede k narušení jejich funkce. Esenciální fosfolipidy se zabudovávají do poškozených membrán, obnovují jejich fluiditu a strukturální integritu, což zlepšuje funkci buněk.
2. Zlepšení transmembránového transportu: Zabudování esenciálních fosfolipidů do membrán zvyšuje fluiditu membrán, což zlepšuje transmembránový transport a podporuje lepší výměnu látek, včetně detoxikace a metabolických procesů v játrech.
3. Antioxidační a protizánětlivý účinek: Esenciální fosfolipidy mají také antioxidační a protizánětlivé vlastnosti. Snižují oxidativní stres a zánětlivé procesy v játrech, které jsou klíčovými faktory progrese MASLD do nealkoholové steatohepatitidy a fibrózy.
4. Podpora metabolismu lipidů: Esenciální fosfolipidy pomáhají regulovat metabolismus lipidů tím, že podporují jejich přeměnu do transportovatelných forem, což může pomoci snížit akumulaci tuku v játrech.
5. Ochrana proti dalšímu poškození: EPL zvyšují odolnost jaterních buněk vůči toxickým vlivům, jako jsou volné radikály a další prozánětlivé faktory, čímž přispívají k ochraně jaterních funkcí a prevenci progrese jaterního onemocnění.

Na základě výsledků dostupných studií lze konstatovat, že esenciální fosfolipidy patří mezi léčiva s evidence-based potvrzenou účinností s velmi dobrým bezpečnostním profilem. Vzhledem k pozitivním účinkům na složení a funkce membrán je hlavní indikací esenciálních fosfolipidů urychlení ústupu příznaků a normalizace subjektivních obtíží u pacientů se zánětlivým onemocněním jater, včetně MASLD. Vedle zlepšení klinických příznaků dochází po jejich léčbě i k normalizaci biochemických parametrů a nálezu při ultrasonografickém (či jiném zobrazovacím) vyšetření. V neposlední řadě přispívá výborná tolerance esenciálních fosfolipidů také ke spokojenosti a dobré adherenci pacientů k této léčbě, a to i ve srovnání s jinou hepatoprotektivní adjuvantní farmakoterapií využívanou při jaterních onemocněních, například přípravky Hepatil, Heparegen, Proursan či Sylimarol (Hartleb M et al., Eur J Gastroenterol Hepatol. 2022;34:426–434).

Závěr

Steatóza jater spojená s metabolickou dysfunkcí představuje závažné onemocnění s širokým spektrem klinických projevů a významnými zdravotními riziky. Praktičtí lékaři hrají klíčovou roli v identifikaci rizikových pacientů, včasné diagnostice a implementaci preventivních opatření. Kombinace změn životního stylu a podpůrné léčby, ke které patří i esenciální fosfolipidy, může výrazně přispět k prevenci progrese MASLD a zlepšení kvality života pacientů.

(red)