Týmové praxe a další výzvy pro praktiky: MUDr. Šonka o tom, co je třeba změnit

Naposledy jsme spolu hovořili v souvislosti s připravovaným říjnovým protestem, který jste chystali v souvislosti s vyjednáváním o podobě úhradové vyhlášky pro rok 2025. Jak ji s odstupem několika měsíců hodnotíte, promítla se její dohodnutá podoba do reálné praxe? Splnila se Vaše očekávání?

Podmínky vyplývající z úhradové vyhlášky platí v praxi tak, jak jsme se nakonec s ministrem zdravotnictví dohodli, s výjimkou toho, že její konečná podoba nereflektovala část dohody, kterou jsme měli se zdravotními pojišťovnami ohledně týmových praxí. Kritéria pro jejich vznik byla původně dohodnuta mírněji, než jak je pak ministerstvo zapracovalo do vyhlášky. A v praxi se ukazuje, že to do určité míry brzdí rozjezd těchto praxí.

Navzdory tomu se týmové praxe zakládají. Kolik jich vzniklo v prvních měsících tohoto roku?

Za první dva měsíce vzniklo asi 150 týmových praxí, což odpovídá tomu, co jsme očekávali. Vím ale, že celá řada kolegů, kteří už mají personální zajištění a připravené podmínky pro rozjezd týmové praxe, nyní zvažuje, jestli do toho za daných podmínek vstoupit.

V čem vidí váhající kolegové hlavní překážky?

Hlavním problémem jsou nastavené podmínky, zejména finanční i organizační nároky. V systému je sice finanční podpora, například podpora platu lékaře až ve výši 100 000 korun měsíčně při rozšíření o celý úvazek, ale zároveň jsou s tím spojeny závazky. Zejména povinnost každoročně registrovat minimálně 200 nových pacientů může být pro mnoho ambulancí problematická. Ministerstvo navíc zpřísnilo pravidla tak, že musí jít o čistý pozitivní přírůstek, tedy očištěný o úbytek registrovaných pacientů například v důsledku úmrtí nebo přeregistrace k jinému lékaři.

A jak obtížně je tato podmínka splnitelná?

V regionech, kde už není mnoho neregistrovaných pacientů, je to extrémně tvrdá podmínka. A pokud ji zařízení nesplní, hrozí vracení části finanční podpory. Původně pojišťovny navrhovaly systém „všechno, nebo nic“, kdy by nesplnění limitu třeba o jednoho pacienta znamenalo vrácení celé roční částky, což by mohlo být i přes milion korun. Nakonec se podařilo vyjednat mírnější režim, ale riziko vrácení poměrné části dotace zůstává.

Váhají zejména kolegové, kteří už vlastní ordinaci mají, nikoli lékaři zřizující nové praxe. Někteří praktici už dnes pracují v ordinaci s dalším kolegou, ale do systému týmové praxe v tomto úhradovém mechanismu nechtějí vstoupit. Mohou se například obávat, co se stane, pokud lékař, kterého zaměstnávají, po čase odejde. Navíc nejde jen o zajištění personálu, týmová praxe musí mít dvě samostatná pracoviště, takže je nutné investovat i do stavebních úprav a dalšího vybavení.

A jak dlouho může trvat, než týmová praxe nabere tolik pacientů, aby to naplnilo kapacitu dalšího celého úvazku lékaře, tedy 1 800 nových pacientů? Jinými slovy, jak dlouho by bylo potřeba rozjezd týmových praxí finančně podporovat, než se sami uživí?

Pokud by každoročně přibývalo 200 nových pacientů, trvalo by zhruba devět let, než by ordinace dosáhla kapacity plného dalšího úvazku. V praxi je ale možné být finančně soběstačný už dříve, protože řada ordinací funguje i s nižším počtem nemocných.

Proto by bylo ideální, aby podpora týmových praxí běžela dlouhodobě, tedy více než jedno volební období. Výhodou je, že podmínky nastavují pojišťovny, které nejsou přímo závislé na politických změnách, takže se dá předpokládat určitá stabilita. Povzbudivé je, že ředitel VZP nás předběžně ujistil, že v této podpoře chtějí zdravotní pojišťovny pokračovat i v dalších letech.

V současnosti se aktualizuje strategický rámec Zdraví 2030 a jeho platnost se prodlužuje až do roku 2035. Naším cílem je prosadit, aby v rámci tohoto strategického dokumentu byly v reformě primární péče týmové praxe podporovaným typem péče praktických lékařů. Zatím se zdá, že jsme na tom s ministerstvem nakonec našli shodu, i když původní ministerský návrh obsahoval vznik center primární péče ve velkých městech, jako jsou Praha, Brno a další krajská města, s krajskými dotacemi až 60 milionů korun. Takový model byl pro nás nepřijatelný. Poslední podoba strategie Zdraví 2030, na základě které by bylo možné čerpat i evropské dotace, by však již tento návrh neměla obsahovat.

A proč zmiňovaný model center primární péče považujete za nevyhovující?

Inspirací pro vznik takových center byla patrně cesta pracovníků ministerstva na pozvání WHO do Španělska, kde fungují centra primární péče v rámci národní zdravotní služby. Ambulance praktiků tam jsou součástí centra podobného našim dřívějším poliklinikám, kde pacient nemá svobodnou volbu lékaře, ale je mu přidělen podle místa bydliště a praktici mají mnohem omezenější kompetence než u nás. Nevyužívají například žádné POCT (point-of-care testing) vyšetření a takový systém by byl podle nás krokem zpět. My chceme, aby evropské peníze šly na vyrovnávání rozdílů v dostupnosti primární péče, tedy do oblastí, kde péče skutečně chybí, a ne na podporu velkých měst.

Jak se vyvíjí situace s dostupností praktických lékařů v problémových regionech?

Podle hodnocení VZP je zhruba třetina území označena jako problémová z pohledu dostupnosti primární péče, což pro lékaře znamená, že v těchto oblastech lze například snadno zřizovat nové praxe, a ještě je možné k tomu využít dotace. Pobídkové programy existují jak od krajů, tak od zdravotních pojišťoven, ale přesto zde zatím vznikly jen jednotky, popřípadě nižší desítky nových praxí, zatímco reálná potřeba je mnohem vyšší.

Máte nějaký recept, jak lze dosáhnout výraznějšího navýšení počtu praktiků?

Měli bychom investovat více peněz do rezidenčních programů a nastavit podmínky tak, aby to mladé lékaře motivovalo odcházet do regionů, kde je praktiků nedostatek. Teď máme ideální šanci, protože z lékařských fakult letos vychází o 25 % více absolventů než v minulých letech. Víme, že 20–30 % mediků v 5. a 6. ročníku lékařských fakult zvažuje kariéru praktika, ale pokud se nezvýší počet dotovaných rezidenčních míst, většina absolventů nastoupí na lépe placená místa do nemocnic, které nabízejí lepší přístrojové a personální zázemí a vyžadují méně osobní zodpovědnosti. Současný dotační program, který je nastavený na částku 55 000 měsíčně na financování jednoho rezidenčního místa v ordinaci praktika po dobu 3 let, navíc ani nekryje minimální plat lékaře absolventa, který je stanoven tabulkami ministerstva zdravotnictví.

Proto jednáme i s hejtmany, aby se na financování rezidenčních míst podílely také kraje. Ty navíc mohou zřizovat i místa vlastní. Krajské samosprávy mají zájem řešit dostupnost péče ve svém regionu a mohou podmínit podporu rezidenčních míst setrváním absolventa v daném kraji. Dlouhodobým řešením jsou systémové změny financování postgraduální přípravy v primární péči s využitím evropských fondů, protože ministerstvo zdravotnictví má jen omezené finanční možnosti.

A jaký je podle Vás optimální počet rezidenčních míst pro praktické lékaře pro dospělé?

V loňském roce jsme měli k dispozici 140 rezidenčních míst, ale zájem mladých lékařů i školitelů byl zhruba dvojnásobný, takže jsme polovinu absolventů, kteří měli zájem se stát praktiky, museli odmítnout. Ideální počet rezidenčních míst by se tak mohl pohybovat mezi 280–300. Předpokládám, že minimálně s některými kraji se v horizontu několik měsíců domluvíme, aby měli absolventi jasno, jaké mají možnosti.

Specializační vzdělávání by však mělo získat větší podporu i z úhrad od zdravotních pojišťoven, aby rezidenti oborů všeobecného praktického lékařství měli stejné platové podmínky jako rezidenti v nemocnici.

Do primární péče má zájem vstoupit i část nemocničních lékařů z jiných oborů, avšak rezidenční místa jsou určená pouze pro lékaře bez specializace, tedy absolventy lékařských fakult nebo lékaře po absolvování základního kmene. Přemýšlíte také, jak více podpořit rekvalifikaci nemocničních lékařů?

Máte pravdu, až třetina kolegů, kteří dnes absolvují atestaci ze všeobecného praktického lékařství, se rekvalifikují z jiných oborů. Pro tyto lékaře zatím žádná dotace neexistuje, což je škoda. Jsou to lékaři, kteří mění obor v průběhu kariéry. Mají rodinu, hypotéky a další závazky, a tak je pro ně absolvování vzdělávacího programu všeobecného praktického lékařství finančně velmi náročné. Týmové praxe nebo dotace krajů by jim mohly poskytnout jistou podporu, ale komplexnější systémové řešení zatím chybí.

Velká část nových absolventů, kteří atestují ve všeobecném praktickém lékařství, jsou ženy. Jaké to může znamenat problémy v běžné praxi?

Některé bezprostředně po atestaci odcházejí na rodičovskou dovolenou, a tím pádem se jejich plné zapojení do primární péče oddaluje o několik let – minimálně o dva roky, někdy o pět, v závislosti na tom, kolik mají dětí. Chtěli bychom ovšem kapacitu těchto lékařek alespoň zčásti využít již nyní.

Jaké řešení v této situaci nabízíte?

Právě týmové praxe mohou být klíčovým řešením. Mohou nabídnout lékařkám na rodičovské dovolené možnost pracovat na částečný úvazek, třeba jeden nebo dva dny v týdnu, a tím je udržet v kontaktu s oborem. Pro mnoho mladých kolegyň je tento model akceptovatelný a umožňuje jim sladit profesní a rodinný život. V klasickém modelu samostatné ordinace by tuto flexibilitu hledaly obtížně.

Týmové praxe umožňují rozložit práci mezi více lidí a zároveň zajistit kontinuitu péče pro pacienty. Navíc částečné úvazky pomáhají pokrýt péči v oblastech, kde není možné ihned naplnit plnou kapacitu ordinace.

A jaké výhody nabízejí týmové praxe pro starší lékaře?

Podobné jako u mladých lékařek. Starší kolegové, kteří už nezvládají plný provoz ordinace, mohou v rámci týmové praxe pokračovat v práci na zkrácený úvazek, třeba docházet do ordinace jen dva dny v týdnu. Díky tomu mohou zůstat aktivní v praxi mnohem déle, než by jinak bylo možné. Bez této možnosti by často museli skončit úplně, protože provoz samostatné ordinace je fyzicky i psychicky velmi náročný.

Týmové praxe považujeme za ideální model, který flexibilně reaguje na potřeby různých generací lékařů a zároveň stabilizuje systém primární péče. Pomáháme tím jak mladým kolegyním, tak starším kolegům, a tím i samotným pacientům.

Koncem března jste představili kampaň „11 milionů důvodů“, jejímž cílem je do roku 2035 pomoci vytvořit 1 000 nových úvazků praktických lékařů, aby mohla být zachována dobrá dostupnost primární péče ve všech regionech. Je to reálné?

Pokud využijeme všechny možnosti – zvýšený počet absolventů vstupujících do specializačního vzdělávání v našem oboru, potenciál týmových praxí, delší pracovní aktivitu starších kolegů, kteří by jinak měli nárok na odchod do důchodu, je náš cíl dosažitelný. Ale musíme na něm systematicky pracovat.

Mnoho systémových změn, o kterých jsme hovořili, vyžaduje i patřičnou politickou podporu. Blíží se podzimní volby a není vyloučeno, že po nich dojde ke změně na postu ministra zdravotnictví. Jaká jsou Vaše očekávání od nového ministra z pohledu primární péče?

Naší snahou je upozornit už nyní na klíčovou roli primární péče, aby kdokoliv, kdo po volbách přijde na ministerstvo zdravotnictví, vstupoval do funkce s jasným vědomím jejího významu. Bez ohledu na stranickou příslušnost by měl nový ministr chápat, že bez silné primární péče nemůže české zdravotnictví efektivně fungovat. Přál bych si, aby nový ministr navázal na kroky, které již byly zahájeny, ať už v době ministra Vojtěcha nebo ministra Válka. Oba, každý svým způsobem, přispěli k tomu, že se posílily kompetence praktických lékařů a otevřel se prostor pro systematickou podporu primární péče. Bylo by žádoucí, aby nový ministr tuto kontinuitu zachoval a dále rozvíjel.

Jaké konkrétní priority v oblasti primární péče byste rád viděl v programu nové vlády?

Za klíčové považuji zejména tři oblasti. První je systematické posilování personálního zajištění primární péče, tedy podpora rezidenčních míst, týmových praxí a programů pro rekvalifikaci lékařů z jiných oborů.

Druhou prioritou je rozšiřování kompetencí praktiků, zejména pokud jde o preskripční pravomoci u běžných chronických onemocnění, jako je diabetes, hypertenze či dyslipidemie, kde mají praktici šanci významně ovlivnit zdraví populace. Nechceme, aby praktičtí lékaři předepisovali centrové léky nebo protinádorovou terapii, ale u běžných diagnóz by měli mít plnou preskripční volnost.

A třetí prioritou je změna filozofie financování zdravotní péče. Ta by měla být financována v místech, kde je skutečně reálně poskytována, tedy stále častěji v ambulantní sféře. Financování by nemělo být primárně nastaveno podle stávajících kapacit nemocnic. Mělo by se orientovat na proplácení péče o pacienta, nikoli na pouhé financování provozu zdravotnických zařízení. Středem zájmu musí být pacient.

MUDr. Tomáš Novotný