Long COVID: nové poznatky a praktický průvodce pro ordinaci praktického lékaře

Akutní fáze pandemie COVID-19 sice ztratila na své naléhavosti, avšak v ordinacích praktických lékařů se nyní plně rozvíjí její další dějství. Lékaři v terénu čelí nové, tiché výzvě v podobě dlouhodobého postinfekčního syndromu známého jako long COVID či postcovidový syndrom. Nejde o ojedinělý jev. Odhady naznačují, že tento stav postihl globálně více než 400 milionů lidí a trpí jím 5–10 % osob, které prodělali infekci SARS-CoV-2, včetně pacientů s původně mírným průběhem, což představuje enormní zátěž pro veřejné zdraví, ekonomiku i společnost. Přestože riziko rozvoje long COVID je sníženo vakcinací, dlouhodobé obtíže se nadále objevují i u očkovaných jedinců.

Long COVID – další dějství pandemie

Postcovidový syndrom či long COVID je definován jako soubor příznaků přetrvávajících déle než tři měsíce po akutní infekci, které nelze vysvětlit jinou diagnózou. Může mít charakter pokračujících potíží (například únavy či dušnosti), rekurentních epizod nebo nově vzniklých symptomů, které se objevují až s odstupem od infekce. Podle britského státního zdravotního ústavu NICE se rozlišuje fáze „ongoing symptomatic COVID-19“ (4–12 týdnů po infekci) a „post-COVID-19 syndrom“ (déle než 12 týdnů).

Patofyziologické mechanismy: co se děje v těle pacienta?

Patogeneze onemocnění je mnohotvárná a stále ne zcela objasněná. Důležité je, že nejde o jedinou nemoc, ale o zastřešující termín pro několik odlišných stavů, takzvaných endotypů, spuštěných infekcí SARS-CoV-2. Současný výzkum se zaměřuje na několik hlavních hypotéz, jež se pravděpodobně vzájemně doplňují a vysvětlují různorodost projevů. Mezi tyto teorie patří perzistence viru nebo jeho fragmentů v tkáních, která udržuje stav chronické aktivace imunitního systému. Další klíčovou hypotézou je imunitní dysregulace, která vede k chronickému zánětu a v některých případech i k rozvoji autoimunity. S tím úzce souvisí i teorie reaktivace latentních herpetických virů, zejména viru Epsteina-Barrové (EBV). Dalšími zvažovanými mechanismy jsou endoteliální dysfunkce spojená s tvorbou mikrotrombóz a celkové poruchy buněčného metabolismu. Důležitou roli sehrává také vliv střevní dysbiózy (patologické změny střevního mikrobiomu), která může vést k nerovnováze hladin serotoninu, což je jeden z hlavních mechanismů, jímž se dnes vysvětlují neurokognitivní symptomy souhrnně označované jako „mozková mlha“.

Změny u pacientů s long COVID

Tuto mozaiku hypotéz nedávno podpořila studie publikovaná v časopise Nature (Klein J, et al. Nature. 2023;623:139–148), která identifikovala konkrétní biologické odlišnosti u pacientů s long COVID. Byly u nich nalezeny významně nižší hladiny kortizolu. Studie dále potvrdila zvýšené hladiny protilátek proti EBV, což silně podporuje hypotézu jeho reaktivace jako jednoho z klíčových spouštěčů. Byly pozorovány i významné změny v populacích imunitních buněk, konkrétně zvýšený počet nekonvenčních monocytů a takzvaných double-negativních B-buněk, což odpovídá hypotéze chronického zánětu a potenciální autoimunity. Naopak byl zjištěn snížený počet konvenčních dendritických buněk typu 1 (cDC1). T-lymfocyty těchto pacientů navíc po stimulaci produkovaly více interleukinu 4 a interleukinu 6, což dále dokládá přetrvávající imunitní dysregulaci s jasnými prvky přechodu do Th2 imunitní odpovědi. Právě tato komplexní patofyziologie se následně projevuje mimořádně pestrým klinickým obrazem, který musí lékař v ordinaci umět rozpoznat.

Klinický obraz: široké spektrum symptomů

Long COVID je multisystémový syndrom, který může postihnout téměř jakýkoli orgánový systém. Je kriticky důležité si uvědomit, že se může rozvinout i po původně mírném nebo dokonce asymptomatickém průběhu akutní infekce SARS-CoV-2 u dříve zcela zdravých jedinců. Jeho průběh je navíc často fluktuující, s obdobími relativního zlepšení a náhlých, nepředvídatelných relapsů, což dále komplikuje život pacientů i diagnostiku.

Dominantním a nejvíce invalidizujícím příznakem je vysilující únava, která se zásadně liší od běžné únavy po námaze. Její klíčovým a prakticky patognomickým znakem je „postexerční“ malátnost (pozátěžové vyčerpání). Jde o stav, kdy i minimální fyzická, kognitivní či emoční aktivita, jako je běžný nákup nebo delší telefonát, může vést s odstupem 12 až 48 hodin k několikadennímu kolapsu a dramatickému zhoršení všech symptomů (zejména výrazné únavy, bolestí svalů, poruchy koncentrace, bolestí hlavy či nespavosti).

Dalším typickým projevem jsou neurokognitivní příznaky, souhrnně označované jako „mozková mlha“. Nejde o pouhou zapomnětlivost, ale o hluboký kognitivní handicap, který pacientům brání v práci, studiu a často i ve vedení běžné konverzace. Další neurologické projevy mohou zahrnovat poruchy paměti, spánku, závratě, parestezie či periferní neuropatie, které se mohou projevovat i jako charakteristický pálivý pocit v chodidlech.

Časté jsou rovněž gastrointestinální potíže – dyspepsie, nadýmání, bolesti břicha či změny stolice. Mezi obvyklé kardiorespirační potíže patří dušnost, bolest na hrudi, palpitace, arytmie, závratě a nevysvětlitelná tachykardie, tzv. posturální ortostatická tachykardie (POTS), která se projevuje výrazným vzestupem srdeční frekvence (o více než 30 tepů/min nebo nad 120/min) při přechodu do stoje bez významného poklesu krevního tlaku. Klinicky se objevuje pocit bušení srdce, závratě, slabost, únava, někdy i synkopa, často zhoršující se po námaze či při dehydrataci. POTS je považována za jednu z nejčastějších forem autonomní dysfunkce spojené s long COVID. Odhaduje se, že více než 20 % pacientů s dlouhodobým postižením v důsledku COVID-19 má kardiovaskulární příznaky, což naznačuje, že se potenciálně u 2–5 % všech jedinců nakažených COVID-19 mohou rozvinout dlouhodobé kardiovaskulární komplikace.

Z méně obvyklých symptomů se popisuje tinnitus, vnitřní třes či pocit vibrací, poruchy menstruačního cyklu, změny čichu a chuti, kožní exantémy nebo vypadávání vlasů. Často podceňované bývají i psychické dopady – úzkost, deprese, poruchy adaptace.

Rizikové faktory: kdo je nejvíce ohrožen?

Znalost rizikových faktorů je pro praktického lékaře zásadní pro včasnou identifikaci a správnou stratifikaci pacientů v primární péči. Epidemiologické studie konzistentně ukazují, že mezi demografické faktory zvyšující pravděpodobnost rozvoje long COVID patří ženské pohlaví, což může souviset s výše popsanými imunologickými rozdíly a vyšší predispozicí žen k autoimunitním procesům. Dalším rizikovým faktorem je střední věk, přičemž nejčastěji jsou postiženi jedinci v rozmezí 35 až 65 let. Významnou roli hraje také přítomnost komorbidit, jako jsou obezita, diabetes 2. typu, astma, chronické onemocnění plic nebo ledvin, srdeční selhání a v neposlední řadě také předchozí anamnéza deprese nebo úzkostných poruch.

Riziko zvyšuje neúplná imunizace a opakované infekce. Je nutné zdůraznit klíčový paradox tohoto onemocnění. Ačkoli těžší průběh akutního onemocnění COVID-19 vyžadující hospitalizaci riziko rozvoje long COVID významně zvyšuje a postihuje 50 až 70 % těchto pacientů, naprostá většina případů long COVID v populaci vzniká po mírné infekci. Důvodem je prostý fakt, že mírný průběh je v populaci mnohonásobně častější.

Diagnostický postup v ordinaci

V současné době je diagnostika long COVID čistě klinická, založená na pečlivé anamnéze a vyloučení jiných možných příčin potíží, jelikož specifický a validovaný biomarker dosud neexistuje. Proces lze rozdělit do dvou základních kroků.

Prvním a nejdůležitějším krokem je podrobná anamnéza. Lékař by se měl aktivně zaměřit na časovou souvislost mezi proděláním infekce SARS-CoV-2 a nástupem nových či zhoršením stávajících symptomů a detailně zmapovat jejich dopad na funkční stav pacienta v práci i v osobním životě. Neocenitelnou součástí tohoto kroku je empatický přístup a validace pacientových obtíží. Mnoho pacientů se totiž setkává se zlehčováním svých problémů, což prohlubuje jejich utrpení.

Při podezření na neuropatickou bolest je užitečné klást cílené otázky zjišťující, zda je bolest stálá, nebo přerušovaná, zde je ohraničená na konkrétní místo, nebo se projevuje v neostrých hranicích, zda někam vystřeluje a zda pacient vnímá v postižených oblastech necitlivost, svědění, nebo naopak přecitlivělost na dotek.

Druhým krokem je fyzikální vyšetření a základní laboratorní testy, jejichž hlavním cílem není potvrdit diagnózu long COVID, ale primárně vyloučit jiné alternativní diagnózy, které by mohly podobné symptomy způsobovat. Mezi základní vyšetření patří krevní obraz, základní biochemie a stanovení funkce štítné žlázy.

Možné terapeutické strategie

Současným cílem léčby long COVID není úplné vyléčení, které zatím není možné, ale optimalizace funkčního stavu, zmírnění symptomů a celkové zlepšení kvality života. Přístup musí být vysoce individualizovaný a v ideálním případě multidisciplinární. Nejlepší důkazy o účinnosti mají v současnosti nefarmakologické intervence. Je naprosto zásadní opustit překonaný a potenciálně škodlivý koncept stupňované zátěžové terapie, který může u pacientů s postexerční malátností vést k trvalému zhoršení stavu. Moderním a bezpečným přístupem je strategie vědomého řízení tempa a aktivit, při níž se pacient učí rozpoznávat a respektovat své individuální energetické limity. Pro zvládání únavy a zlepšení koncentrace může být přínosná kognitivně-behaviorální terapie), u pacientů s přetrvávající dušností jsou pak klíčová dechová cvičení pod vedením respiračního fyzioterapeuta.

Farmakoterapie hraje primárně symptomatickou roli a zaměřuje se na konkrétní symptomy nebo komorbidity. Jako příklady lze uvést podávání beta-blokátorů pacientům s neadekvátní tachykardií nebo antidepresiv ze skupiny SSRI pacientům s komorbidní depresí či úzkostí. Specifickou pozornost si zaslouží léčba neuropatické bolesti, pro kterou lze zvážit léky, jako jsou gabapentin, pregabalin nebo duloxetin. V některých případech může být přínosná i suplementace vitaminů B1 a B12, je však třeba se vyvarovat nadměrného doplňování vitaminu B6, který může paradoxně neuropatii způsobit.

Další praktickou oblastí, kde může lékař poradit, je podpora zdraví střevního mikrobiomu. Mnoho gastrointestinálních příznaků long COVID, jako je nadýmání nebo bolesti břicha, nápadně připomíná syndrom dráždivého tračníku (IBS). Na základě této podobnosti a výzkumu poukazujícího na spojitost mezi střevní dysbiózou a long COVID se jako slibná intervence jeví rozpustná (fermentovatelná) vláknina, například psyllium. Její podávání může zlepšit diverzitu mikrobiomu a zmírnit příznaky. Pacientům je třeba doporučit, aby začínali s malými dávkami a vždy je užívali s dostatečným množstvím vody. Léčba již rozvinutého onemocnění je náročná, proto nejlepší a nejúčinnější strategií zůstává prevence.

Prevence je nejúčinnější léčbou

Nejefektivnější terapií long COVID je jednoznačně zabránit jeho vzniku. Právě praktický lékař hraje v edukaci pacientů o preventivních strategiích naprosto zásadní roli. Nejúčinnějším dostupným nástrojem je očkování proti COVID-19. Data z metaanalýz jasně ukazují, že dvě dávky vakcíny snižují riziko vzniku long COVID o 36,9 % a tři dávky dokonce až o 68,7 %. Očkování navíc prokazatelně snižuje pravděpodobnost rozvoje dlouhodobých následků i v případě průlomových infekcí. Další klíčovou strategií je včasná antivirotická léčba v akutní fázi infekce. Podání léků, jako je nirmatrelvir/ritonavir, rizikovým pacientům je spojeno s významně nižším výskytem postcovidových následků. Neméně důležitý je klidový režim a vyhýbání se namáhavé fyzické aktivitě během akutního onemocnění a bezprostředně po něm.

Praktický lékař jako ústřední postava péče

Praktický lékař zůstává klíčovou osobou v péči o pacienta s long COVID. Má rozhodující úlohu při rozpoznání syndromu, diferenciální diagnostice, sledování vývoje obtíží a koordinaci mezioborové péče. Základem je empatická komunikace, validace pacientových potíží a včasná indikace k specializovaným vyšetřením. U pacientů s mírnějšími formami je vhodná podpora režimových opatření – dostatečný spánek, vyvážená strava, postupná fyzická aktivita a psychická hygiena.

Přestože specifická léčba dosud chybí, kombinace individuálně vedené rehabilitace, symptomatické farmakoterapie a cílené podpory duševního zdraví může významně zlepšit kvalitu života pacientů a je zatím tou nejlepší strategií, kterou lze v současnosti pacientům nabídnout.

(red)