Význam fyzické aktivity jako prevence sarkopenie při léčbě inkretiny

Současná medicína zažívá bezprecedentní zájem o účinnou inkretinovou léčbu na bázi agonistů GLP-1 receptorů, která dramaticky mění management léčby obezity a pacientů s metabolickým syndromem, včetně diabetiků 2. typu. Není proto divu, že téma moderní léčby obezity v ordinaci praktických lékařů rezonovalo i na nedávné výroční konferenci Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP, která se konala v polovině listopadu 2025 ve Zlíně.

Více než 60 % pacientů, kteří přicházejí k praktickému lékaři, má nadváhu nebo obezitu. K lékaři pak tito lidé většinou přicházejí kvůli zdravotním potížím, které s obezitou úzce souvisejí. Kromě řešení těchto komorbidit jim nově nyní mohou praktičtí lékaři nabídnout i léčbu moderními antiobezitiky na bázi agonistů GLP-1. Tato farmakologická intervence na jednu stranu zprostředkovává pacientům redukci tělesné hmotnosti (až o 25 %), která byla dříve dosažitelná téměř výhradně bariatrickou chirurgií, na druhou stranu i nutnost zásadně redefinovat roli a cíl fyzické aktivity v léčebném plánu pacienta. Je patrné, že v běžné praxi fyzická aktivita poněkud ustupuje ze své tradiční pozice primární nefarmakologické intervence v rámci léčby obezity a diabetu 2. typu. Odborníci však upozorňují, že se stává klíčovým pomocníkem, který pomáhá zajistit, aby farmakologicky navozený úbytek hmotnosti vedl k dlouhodobě udržitelnému metabolickému zdraví, nikoliv k iatrogennímu poškození pacienta.

Limity režimových opatření a demotivace pacientů

Frustrace pacientů i lékařů z tradičně doporučovaných intervencí životního stylu je v klinické praxi všudypřítomná a má své racionální opodstatnění. Data jasně ukazují, že samotná režimová opatření, ačkoliv jsou základním kamenem léčby, vedou k redukci hmotnosti obvykle jen o 5 až 10 %. Tento váhový úbytek je nejen často nedostatečný pro dosažení kýžených kardiometabolických benefitů, které se typicky projevují až při poklesu hmotnosti větším než 10 %, ale navíc bývá často jen krátkodobý.

Jakmile aktivní intervence skončí, pacienti mají tendenci se vracet k původní hmotnosti, což působí silně demotivačně. Tento jo-jo efekt a omezená účinnost staví tradiční přístupy do ostrého kontrastu s moderní farmakoterapií. Léky jako semaglutid a zejména tirzepatid umožňují pacientům dosáhnout redukce hmotnosti o 15 až 20 %. Tváří v tvář těmto číslům je zcela logické a pochopitelné, že nemocní přirozeně preferují farmakologickou léčbu, která jim nabízí výrazně lepší a rychlejší výsledky než léta marné dřiny. Mnozí pacienti si pak pokládají otázku, proč by v situaci, kdy mají k dispozici tak účinné léky, měli vůbec cvičit?

Paradigma inkretinů: vysoká účinnost není bez rizika

Možnost dosažení významné redukce hmotnosti pomocí moderní inkretinové léčby vede reálně ke změně zavedených postupů, kdy mnozí lékaři přistupují k farmakoterapii, aniž by předtím pacienta motivovali k režimovým opatřením. Je však třeba upozornit, že preskripce inkretinů bez současné a důrazné edukace o významu specifické pohybové aktivity pro pacienta představuje významné iatrogenní riziko.

Během farmakologicky navozeného, rychlého a masivního hubnutí ztrácí pacient nejen tukovou tkáň, ale také až 30 % svalové hmoty. V situaci, kdy je drahá inkretinová léčba vysazena (z finančních důvodů nebo po dosažení cílové hmotnosti) a u pacienta nedošlo k udržitelné změně stravovacích pohybových návyků, jeho hmotnost začne rychle narůstat k původním hodnotám. Zásadní problém spočívá v tom, že při tomto nabírání hmotnosti získává zpět téměř výhradně tukovou tkáň a rozvíjí se u něj tzv. sarkopenická obezita. Nemocný se tak paradoxně po úspěšně vnímané a drahé léčbě ocitá v metabolicky horším stavu, než byl na začátku.

Od redukce hmotnosti k ochraně svalů

Hlavním cílem fyzické aktivity tak v éře účinné inkretinové léčby není primárně maximalizace energetického výdeje s cílem redukovat hmotnost, ale cílená stimulace a udržení svalové hmoty jako prevence iatrogenní sarkopenie. V souladu s doporučeními Světové zdravotnické organizace (WHO) by měl každý dospělý člověk absolvovat minimálně 150 minut aerobní aktivity týdně, ideálně rozložené do několika dní. Mělo by však jít o pohyb střední až vyšší intenzity, který vede k zadýchání či zpocení, jako je rychlá chůze, jízda na kole či plavání. Aktivity nízké intenzity, jako je například práce na zahradě či pomalejší chůze, bohužel nepřinášejí potřebné kardiometabolické benefity.

V kontextu léčby inkretiny je však naprosto klíčové k tomuto objemu přidat alespoň 2× týdně silovou aktivitu. Není nutné pacienta ihned posílat do posilovny. Pro začátek plně postačí cvičení s vlastní vahou v domácím prostředí nebo využití jednoduchých a dostupných pomůcek, jako jsou odporové gumy. Cílem je dát svalům jasný signál k růstu a udržení jejich hmoty, a tím předejít svalové ztrátě během farmakologicky navozené redukce hmotnosti.

Nedílnou součástí prevence rozvoje sarkopenie je rovněž nutriční intervence. Pacienty je třeba edukovat, aby preferovali stravu bohatou na bílkoviny, jelikož při snížené chuti k jídlu při léčbě agonisty GLP-1 mají tendenci konzumovat převážně sacharidy, což podporuje ztrátu svalů.

Praktické strategie pro motivaci pacienta v ordinaci

Efektivní motivace pacienta vyžaduje přechod od pouhého konstatování benefitů fyzické aktivity k aktivnímu a partnerskému dialogu. Otázky jako „Co si pod pohybem představíte?“ nebo „Jaká aktivita je pro vás přijatelná?“ pomáhají přenést abstraktní doporučení do reálného života pacienta. Je dobré zjistit, jaký pohyb pacienta dříve bavil, zda je možné na staré koníčky navázat, a společně vybrat aktivitu, která pro něj bude akceptovatelná a dlouhodobě udržitelná. Pro mladší lidi v produktivním věku je klíčové pomoci jim naplánovat cvičení jako pravidelnou aktivitu, která bude pevnou součástí jejich diáře. Užitečná je také podpora zapojení sociálních vazeb – cvičení s přáteli či partnerem dramaticky zvyšuje adherenci.

Úspora peněz bývá také velmi pádným argumentem. Vysvětlení, že vybudování svalové hmoty může v budoucnu vést ke snížení dávek nákladných inkretinů, rezonuje u pacientů velmi silně. Dalším mocným nástrojem je soutěživost, například formou rodinné výzvy v počtu denních kroků, snadno měřitelných krokoměrem v každém mobilním telefonu.

Pomoc moderních technologií

Velmi užitečnou pomůckou v edukaci pacientů je i analýza tělesného složení pomocí bioelektrické impedance (neinvazivní měření například pomocí přístroje InBody). Pacient tak může sledovat nárůst svalové hmoty i při stagnaci hmotnosti, což je silný motivační prvek.

Velmi dobrým edukačním a motivačním nástrojem mohou být i senzory pro kontinuální monitoraci glukózy. Tuto volně prodejnou technologii mohou využívat nejen diabetici s inzulinoterapií, ale v režimu samoplátce i ostatní diabetici a pacienti s prediabetem. Okamžitá vizuální zpětná vazba, kdy pacient na svém mobilu vidí, jak mu po krátké procházce glykemie klesá, nebo po návštěvě cukrárny naopak stoupá, posiluje žádoucí chování mnohem účinněji než tisíc slov.

Pacienti vyžadující intenzivnější a strukturovanější podporu mohou využít služeb profesionálního koučinku či specializovaných nutričních terapeutů, kteří jim pomohou se zvýšením adherence a zlepšením efektivity doporučovaných nefarmakologických intervencí.

Strategická role praktického lékaře v nové éře

Moderní farmakoterapie obezity tak neznamená konec významu fyzické aktivity. Naopak, posiluje její nezastupitelnou a nově definovanou roli. Úkolem praktického lékaře již není pouze vystavit recept na lék, ale předepsat komplexní léčebný plán, jehož nedílnou součástí bude cílená fyzická aktivita, zaměřená na ochranu a budování svalové hmoty, a podpůrná nutriční strategie. Pouze takový přístup může pacientovi zajistit nejen efektivní úbytek hmotnosti, ale především zlepšení metabolického zdraví bez rizika iatrogenně navozené sarkopenie.

(red)