GLP-1 agonisté: zázračné výsledky, nebo hrozba pro svaly a výživu?

Agonisté receptoru pro glucagon-like peptide-1 (GLP-1 RA), zejména semaglutid a tirzepatid, představují v moderní léčbě diabetu a obezity skutečnou revoluci. Tyto přípravky právem vzbudily velký zájem pacientů i široké odborné veřejnosti pro své rozsáhlé přínosy v mnoha terapeutických oblastech, které spočívají nejen ve spolehlivé kompenzaci glykemie, ale také v dosud nevídané redukci tělesné hmotnosti. Jejich klinický profil navíc doplňují významné benefity v kardiorenální oblasti. Ve stínu těchto nesporných léčebných přínosů se však rýsuje významný klinický paradox. Bezprecedentní profit s sebou přináší nové, často podceňované klinické výzvy v podobě riziko deficitu klíčových živin a ztráty svalové hmoty, které vyžadují zvýšenou pozornost a proaktivní přístup ošetřujících lékařů.

Pozor na riziko sarkopenie!

Rychlý úbytek hmotnosti, který je charakteristickým znakem léčby GLP-1 RA, představuje dvousečnou zbraň. Jak uvádí například analýza, kterou koncem roku 2024 publikovala prof. Carla Prado v časopise Lancet Diabetes & Endocrinology (Prado CM et al., Lancet Diabetes Endocrinol 2024), ztráta svalové hmoty související s léčbou agonisty GLP-1 se pohybuje v rozmezí 25–39 % celkové ztráty hmotnosti během 36–72 týdnů. Jde tak o několikanásobně větší ztrátu, než jaký je běžný úbytek svalové hmoty podmíněný věkem, který ve věku od 40 do 70 let činí přibližně 0,8 % ročně.

Není třeba připomínat, že svalová hmota hraje zásadní roli jak v metabolickém zdraví, tak ve fyzické zdatnosti a při zajištění mobility. Vedle posturální funkce jsou kosterní svaly zodpovědné za přibližně 70–80 % postprandiálního vychytávání glukózy prostřednictvím inzulin dependentních mechanismů. Větší ztráta kosterního svalstva tak může vést k významným metabolickým komplikacím, ale i k progresivní svalové slabosti (sarkopenii) a k vyššímu riziku pádů a zranění.

Odborníci však v této souvislosti upozorňují na to, že vedle samotné ztráty objemu svaloviny je zásadní hodnocení jejího vlivu na funkci. Pouhé zmenšení objemu svalu nemusí být nutně negativním jevem; může být naopak pozitivní, pokud je způsobeno úbytkem ektopicky uloženého tuku ve svalových vláknech. Z klinického hlediska je tedy sledování svalové funkce daleko důležitější než sledování pouhého objemu svalů. To si vyžádá zavedení jednoduchých funkčních testů, jelikož pouhé měření tělesného složení nemusí v praxi poskytnout úplný obraz o dopadu hmotnostní redukce na funkční zdatnost.

Udržení svalové hmoty je však neoddělitelně spjato s dalším klíčovým faktorem a tím je kvalitní, na bílkoviny bohatá a nutričně vyvážená strava.

Farmakoterapie zpomalující ztrátu svalů

V rámci prevence nežádoucí ztráty svalové hmoty sice hrají hlavní roli nefarmakologické intervence v oblasti životního stylu, dá se však očekávat, že v budoucnu je bude možné kombinovat s látkami, které buď chrání, nebo dokonce zvyšují svalovou hmotu. V zásadě jsou to dvě skupiny látek. První z nich jsou monoklonální protilátky proti takzvanému myostatinu, což je hormon, který za normálních okolností reguluje růst svaloviny a zmenšuje svalovou hmotu. Další skupinou mohou být protilátky proti takzvanému aktivinu A, které mají podobný efekt, ale fungují na trochu jiném mechanismu účinku. Tato cílená léčba je však zatím ve stadiu klinických studií a určitě v prevenci zcela nenahradí fyzickou aktivitu a stravu bohatou na bílkoviny a základní mikronutrienty.

Je třeba také upozornit na skutečnost, že v případě, kdy pokles hmotnosti není dlouhodobě udržitelný, pacient často přibírá zpět na hmotnosti hlavně v podobě zmnožení tukové tkáně, nikoliv přírůstku svaloviny. Pokud se tyto situace v průběhu času opakují, mohou vést až k rozvoji tzv. sarkopenické obezity.

Riziko nutričních deficitů

Podle nejnovějších publikovaných dat mohou farmakodynamické mechanismy účinku receptorových agonistů GLP-1 (GLP-1 RA) přispívat i ke vzniku klinicky významných nutričních deficitů. Už samotná obezita predisponuje pacienty k nutričním deficitům kvůli nízké kvalitě stravy a chronickému zánětu (často u nich bývá zjištěn deficit vitaminu D, vitaminů skupiny B, zejména thiaminu a B₁₂, či mědi a zinku). Redukce příjmu potravy indukovaná GLP-1 RA pak může tento problém dále prohloubit. Naznačuje to i recentně publikovaná retrospektivní observační studie (Butsch WS et al., Obes Pillars. 2025:15:100186), provedená na rozsáhlém souboru 461 382 dospělých pacientů, z nichž většina (80,5 %) trpěla diabetem 2. typu. Z výsledků vyplývá, že u více než 20 % pacientů byly do jednoho roku od zahájení léčby GLP-1 RA diagnostikovány nutriční deficity. Nejčastěji byl zaznamenán deficit vitaminu D, s incidencí 13,6 % po 12 měsících léčby. Nejčastější komplikací související s nutričním deficitem byla anémie (4 % po roce léčby GLP-1 RA).

Jak minimalizovat úbytek svaloviny?

Jednou z klíčových intervencí k udržení svalové hmoty během hubnutí v důsledku podávání semaglutidu či tirzepatidu je dostatečný příjem bílkovin. Pacienti totiž bílkoviny často instinktivně omezují, protože jim po nich bývá „těžko“, zejména pokud mají nechutenství. Za optimální pro prevenci ztráty svalové hmoty je považován příjem bílkovin v rozmezí 1,2–1,6 g/kg tělesné hmotnosti. Pacienti by k tomu měli využívat kvalitní zdroje (maso, luštěniny) a přirozenou stravu, popřípadě doplnit suplementací.

Druhým základním prvkem prevence ztráty svalové hmoty je vhodná fyzická aktivita, zejména kombinace aerobního a silového tréninku. Konkrétně je při léčbě agonisty GLP-1 doporučeno posilování alespoň 2–3× týdně v kombinaci s každodenním pohybem (například chůze, jízda na kole).

Doporučení pro praxi

Léky na bázi GLP-1 agonistů jsou mimořádně účinným nástrojem, jehož dlouhodobý terapeutický úspěch je však neoddělitelně spjat s komplexní péčí, která dalece přesahuje pouhé předepsání léku. Role praktického lékaře v edukaci, proaktivním monitorování a managementu souvisejících rizik je a do budoucna zůstává naprosto klíčová.

Ještě před zahájením léčby by se standardní součástí péče měl stát nutriční screening a podrobná dietní anamnéza. V průběhu terapie je pak vhodné sledovat složení těla, například pomocí bioelektrické impedanční analýzy, pokud je tato metoda dostupná.

Při každé kontrole pacienta s léčbou na bázi GLP-1 agonistů by lékaři měli posoudit nejen úbytek hmotnosti a změnu obvodu pasu a případné změny glykemie a krevního tlaku, ale také by se pacientů měli ptát na množství a kvalitu konzumované stravy, provozovanou fyzickou aktivitu, ale i kvalitu jejich života a duševního zdraví (depresivní příznaky, sebevražedné myšlenky, nežádoucí změny nálady či chování).

Pokud lékaři nemají dostatečné zkušenosti nebo čas na detailní vedení pacienta v oblasti úpravy stravování a pohybového režimu, mohou zvážit spolupráci s nutričními terapeuty, fyzioterapeuty nebo odborníky na pohybovou aktivitu. V každém případě platí, že při významné redukci hmotnosti či velké ztrátě svalové hmoty je vhodné uvažovat o deeskalaci nebo ukončení terapie založené na inkretinech.

(red)