Co nabídnout pacientovi s MASLD nad rámec režimových opatření?

Steatotické onemocnění jater asociované s metabolickou dysfunkcí (MASLD – metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease) nelze považovat pouze za vedlejší hepatologický nález. Vyžaduje také posouzení a stanovení kardiometabolického rizika, které by měli praktičtí lékaři u svých pacientů pravidelně vyhodnocovat.

Ve vyspělých zemích se prevalence pohybuje kolem 17–46 % dospělých, v Evropě přibližně 25–30 %. Onemocnění tak může v České republice postihovat značnou část dospělé populace, což z MASLD dělá nejčastější jaterní onemocnění u nás.

Vzhledem k vysokému výskytu MASLD u pacientů s obezitou, diabetem 2. typu, hypertenzí a dyslipidemií leží těžiště včasné diagnostiky steatotického jaterního postižení a intervence přímo v primární péči. V populaci pacientů s obezitou dosahuje prevalence MASLD až 90 %. U diabetiků 2. typu byla zdokumentována přítomnost jaterní steatózy v 74,6 % případu. U pacientů s arteriální hypertenzí činí prevalence MASLD 59,7 % a u osob s hypercholesterolemií se vyskytuje přibližně v polovině případů (49,5 %). Tyto epidemiologické údaje potvrzují, že naprostá většina pacientů s metabolickým syndromem, kteří navštěvují ordinaci praktického lékaře, má současně jaterní steatózu, a proto je u nich vhodné zvažovat možnost farmakologické podpory zaměřené na jaterní parenchym.

Při hodnocení jaterního postižení není rozhodující pouze množství tuku v játrech, pro jaterní prognózu má zásadní význam především fibróza. Její přítomnost u MASLD zvyšuje riziko kardiovaskulárních příhod až 2,5krát nad rámec tradičních rizikových faktorů. Proto by se u těchto pacientů mělo jaterní a kardiometabolické riziko hodnotit společně.

Diagnostika MASLD v primární péči

MASLD bývá dlouho asymptomatická a její záchyt je často náhodný. Nepřítomnost obtíží ani normální aminotransferázy však nevylučují významné jaterní postižení. Evropská doporučení proto podporují cílené vyhledávání rizikové fibrózy zejména u pacientů s diabetem 2. typu, nadváhou a obezitou s dalšími metabolickými riziky (zejména dyslipidemií), přetrvávající elevací jaterních enzymů nebo již prokázanou steatózou. Nejde o plošný screening celé populace, ale o identifikaci nemocných, u nichž může nález změnit další péči.

V ambulanci praktického lékaře je pro úvodní stratifikaci rizika fibrózy vhodné skóre FIB-4, které umožňuje rychle, levně a bez zátěže pro pacienta odlišit jedince s nízkou pravděpodobností pokročilé fibrózy od těch, kteří potřebují další vyšetření.

Nízké riziko má pacient s FIB-4 < 1,3 (u osob < 65 let), respektive FIB-4 < 2,0 (u osob ≥ 65 let). V tomto případě je pravděpodobnost pokročilé fibrózy velmi nízká a pacient může zůstat v péči praktického lékaře. Kontrola je doporučována za 1–3 roky. V oblasti šedé zóny se nacházejí nemocní s FIB-4 v rozmezí 1,3–2,67, u osob od 65 let v rozmezí 2,0–2,67. V takovém případě by u pacienta měla být provedena ještě elastografie k verifikaci fibrózních změn. Ve vysokém riziku jsou pak pacienti s FIB-4 > 2,67. U těchto pacientů je vysoká pravděpodobnost pokročilé fibrózy, a proto by měli být odesláni k hepatologovi.

U MASLD nejde „jen o játra“. Ve skutečnosti většina pacientů neumírá na jaterní selhání či hepatocelulární karcinom, ale na extrahepatální komplikace, zejména kardiovaskulární, renální či nádorové – karcinom pankreatu, kolorektální či renální karcinom nebo karcinom prsu.

Praktický lékař by se proto měl u pacienta s MASLD věnovat důsledné prevenci kardiovaskulárních onemocnění, prevenci chronického onemocnění ledvin a screeningu onkologických diagnóz.

Terapie MASLD a pozice esenciálních fosfolipidů

Léčba MASLD stojí na třech pilířích – úpravě životního stylu (středomořská strava, redukce hmotnosti o 5–10 %, fyzická aktivita, omezení alkoholu), kontrole kardiometabolických komorbidit a farmakoterapii u vybraných pacientů. U diabetiků s MASLD a nadváhou či obezitou se doporučuje zvážit GLP-1 RA s prokázaným přínosem u MASH nebo duální GIP/GLP-1 RA. Podle kardiovaskulárního rizika se doporučuje také podání statinů. Důležitou součást podpůrné léčby představují esenciální fosfolipidy (EF), které se v případě onemocnění jater již delší dobu používají jako zavedená hepatoprotektiva. Jde o purifikované sójové fosfolipidy s vysokým zastoupením polynenasyceného fosfatidylcholinu, přičemž ten se podílí na struktuře buněčných membrán a metabolismu lipidů. Změny jeho zastoupení pak mohou ovlivňovat funkci hepatocytů.

Co přináší EXCEL pro ambulantní praxi?

Pro esenciální fosfolipidy máme recentně k dispozici výsledky dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studie EXCEL, která zkoumala jejich účinek na jaterní steatózu u pacientů s MASLD. Zahrnula 193 pacientů s MASLD a metabolickými komorbiditami, kteří byli randomizováni k podávání esenciálních fosfolipidů v dávce 1 800 mg denně, nebo k placebu, vždy při současných dietních a pohybových opatřeních. Šestiměsíční léčbu následovalo tříměsíční sledování. Primárním cílovým ukazatelem byla změna jaterní steatózy po šesti měsících, měřená parametrem řízeného útlumu (CAP) při vyšetření FibroScan. Mezi další sledované ukazatele patřila kvalita života hodnocená dotazníkem CLDQ-MASLD (Chronic Liver Disease Questionnaire for Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease) a také změny HbA_1c a lipidového profilu.

Přidání esenciálních fosfolipidů ke standardní péči vedlo k významnějšímu poklesu steatózy hodnocené parametrem CAP než placebo. Rozdíl byl patrný již po třech měsících (−21,44 vs. −5,32 dB/m; p = 0,0049) a přetrvával po šesti měsících léčby (−24,60 vs. −9,79 dB/m; p = 0,0269) i tři měsíce po jejím ukončení (−22,72 vs. −7,53 dB/m; p = 0,0234). Tyto výsledky naznačují, že přidání EF ke standardní péči vede k 2,5násobně vyšší účinnosti v obnově jaterní tkáně a redukci steatózy v porovnání se samotnými dietními a režimovými opatřeními a že tento terapeutický efekt přetrvává i po vysazení medikace.

Únava a kvalita života: které výsledky byly významné?

Chronická únava patří mezi významné obtíže, které mohou omezovat každodenní fungování pacientů s MASLD. Po šesti měsících bylo při EF zaznamenáno statisticky významné zlepšení dílčího skóre únavy v dotazníku CLDQ-MASLD/MASH oproti placebu, s hodnotou p = 0,0229. Rozdíl v doméně únavy nebyl statisticky významný ve třetím ani devátém měsíci. Celkové skóre kvality života se zlepšilo pouze numericky, bez statistické významnosti, přičemž statisticky významného zlepšení celkové kvality života bylo dosaženo v podskupině pacientů se vstupním HbA_1c nižším než 8 %.

Je však třeba dodat, že únava je nespecifický symptom. Její přítomnost nemá být automaticky přisuzována MASLD a subjektivní zlepšení samo o sobě nevypovídá o změně fibrózy.

EF a GLP-1 RA: co ukazují údaje o kombinované léčbě?

Nástup agonistů receptoru GLP-1 v poslední době změnil terapii obezity a diabetu 2. typu. Rozsáhlá klinická studie ESSENCE se semaglutidem v dávce 2,4 mg týdně u 1 197 pacientů s MASH a fibrózou stupně F2 až F3 pak prokázala, že podání semaglutidu vedlo k významnému zlepšení jaterní histologie. V průběžné analýze 800 pacientů po 72 týdnech bylo histologicky potvrzeno vymizení steatohepatitidy bez zhoršení fibrózy u 62,9 % nemocných léčených semaglutidem oproti 34,3 % při placebu; zlepšení fibrózy alespoň o jeden stupeň bez zhoršení steatohepatitidy bylo zaznamenáno u 36,8 % aktivně léčených pacientů oproti 22,4 % (v obou případech p < 0,001). Zlepšení celkového skóre aktivity NAFLD dosáhlo 74,7 % pacientů se semaglutidem oproti 48,1 % s placebem, beze změny zůstalo 13,3 % nemocných se semaglutidem oproti 18 % a ke zhoršení došlo u 4,3 % v aktivní skupině oproti 16,2 %.

Kombinaci EF s GLP-1 RA u pacientů s MASLD hodnotily také dvě menší studie, ve kterých kombinační léčba dosáhla příznivějších laboratorních výsledků než samotné podávání EF při současných režimových opatřeních. Ve studii se semaglutidem u 62 pacientů byly zaznamenány větší poklesy triglyceridů, celkového a LDL-cholesterolu a vzestup HDL-cholesterolu (všechna srovnání p < 0,05). Autory definovaná celková léčebná odpověď dosáhla 93,55 % při kombinační léčbě oproti 74,19 % při podávání samotných EF.

Ve 12týdenní studii se 100 pacienty pak vedla kombinace EF s liraglutidem k výraznějšímu snížení jaterních enzymů: konečné hodnoty ALT činily 35,48 oproti 42,64 U/l, AST 34,49 oproti 47,46 U/l a GGT 64,62 oproti 75,19 U/l (p = 0,001; 0,002; 0,001). Výsledky podporují další výzkum kombinovaných režimů.

Při kontrolách rozlišovat symptomy, steatózu a fibrózu

V ambulantní péči lze nález jaterní steatózy využít k edukaci a podpoře adherence. Vysvětlení souvislosti mezi jaterním postižením, metabolickými riziky a možností zlepšení může pacientovi pomoci pochopit význam režimových opatření. Kontrolní ultrazvuk může edukaci doplnit, jeho indikace a interval však mají vycházet z klinického stavu a rizikového profilu, nikoli z jednotného schématu pro všechny nemocné.

Při kontrolách je vhodné posuzovat změnu hmotnosti, dodržování režimových opatření, kompenzaci metabolických komorbidit, subjektivní obtíže a riziko progrese jaterního onemocnění. Ústup únavy může být pro pacienta významný, sám o sobě však nevypovídá o závažnosti jaterního postižení. Stejně tak absence hmotnostního úbytku nevylučuje přínos pravidelné fyzické aktivity. Léčebnou odpověď je proto nutné hodnotit komplexně, nikoli podle jediného laboratorního nebo zobrazovacího parametru.

Případné podávání esenciálních fosfolipidů má být individualizované, v souladu s aktuálními registračními informacemi a vždy jako doplněk režimové léčby a léčby metabolických komorbidit.

(red)