Nové preventivní prohlídky: příležitost pro posílení oboru, nebo další zátěž?

Od 1. ledna 2026 provádějí praktici preventivní prohlídky podle nových pravidel, které přinesla novela vyhlášky č. 403/2025 Sb. Kde už je patrný konkrétní přínos pro pacienty a kde je ještě na hodnocení brzy?

Tyto prohlídky běží reálně pět měsíců a na definitivní vyhodnocení je ještě brzy. Data prezentovaná v březnu na Kongresu primární péče ale ukazují, že se v ordinacích praktických lékařů daří častěji vyšetřovat uACR, glomerulární filtrace či NT-proBNP a pozitivní nálezy jsou skutečně následovány klinickou intervencí. Na vyhodnocení celkového počtu záchytů časných stadií chronického onemocnění ledvin či srdečního selhání a na to, jak se tito pacienti dostali k léčbě, si budeme muset počkat do konce roku. Ale první signály jsou povzbudivé.

Dá se tedy říci, že preventivní prohlídky v nové podobě dávají smysl už teď, i když definitivní hodnocení teprve přijde?

Přesně tak. Je potřeba se na to dívat jako na komplex, na kaskádu změn, které jdou za sebou, navazují na sebe a jsou dopředu promyšleny. Změna preventivních prohlídek nebyla žádným izolovaným krokem, ale součástí širších snah o změny v primární péči, mezi něž patří i uvolnění preskripce. Nedává přece smysl zachytávat časná stadia onemocnění a pak nemít možnost pacientovi nabídnout adekvátní účinnou léčbu. Právě to je podle mě slabina části kritiky ze strany některých kolegů, kteří zdůrazňují narůstající zátěž ordinací, ale už méně vnímají důvody, proč se to celé stalo, nebo že s vyšší náročností má jít ruku v ruce i lepší úhrada naší práce.

Když zmiňujete větší zátěž praktických lékařů, jak moc se nová pravidla preventivních prohlídek promítla do každodenního chodu ambulancí z pohledu časové náročnosti a větších nároků na organizaci práce i technické zázemí ordinace?

Za největší komplikaci považuji už samotnou změnu zavedené praxe. Když měníte něco, co mají ordinace naučené a zavedené mnohdy řadu let, je to problematické bez ohledu na to, zda je to změna k lepšímu, nebo k horšímu. Sám preventivní prohlídky provádím, takže nechci tvrdit, že nová pravidla nepřinesla vyšší nároky. Hlavní problém ale nespočívá ani tak v samotném objemu práce jako spíše ve změně organizace chodu ordinace a v narušení zaběhaných stereotypů. Vlastní náplň prohlídky, pokud jde o fyzikální vyšetření, se zásadně nezměnila. Fakticky přibylo především měření obvodu pasu, které je důležitým parametrem při hodnocení obezity. Určitě se také rozšířil rozsah laboratorních vyšetření. Náročnější je však zejména správně načasovat jednotlivá vyšetření, určit, u kterých pacientů je indikovat, a dobře zorganizovat jejich zvaní na preventivní prohlídky. Za skutečně náročnou považuji především závěrečnou interpretaci nálezů, posouzení kardiorenometabolického rizika a stanovení dalšího plánu péče, včetně edukace nemocného a jeho motivace k režimovým změnám.

Část kolegů namítá, že v souvislosti s kardiorenometabolickým rizikem, které u pacienta odhalí, je časově velmi náročná jeho edukace k nefarmakologické léčbě. Přitom ochota nemocných k režimovým změnám není často příliš velká.

Tomu rozumím, ale právě to je podstata práce praktického lékaře. Když zachytím dyslipidemii nebo prediabetes, mám informaci o časném rizikovém stavu, který lze ještě ovlivnit, a musím s ní pracovat. Jestli chceme zvládat narůstající zátěž kardiovaskulárních, metabolických a renálních onemocnění, musíme je řešit včas, ne až ve chvíli plně rozvinuté choroby.

Na druhou stranu dostávám zpětnou vazbu, že mnozí kolegové prováděli některá vyšetření k záchytu renálních, metabolických či kardiovaskulárních chorob nad rámec původní vyhlášky i v minulosti, protože cítili, že původní nastavení preventivních prohlídek nestačí. Nová vyhláška tak v podstatě jen ukotvila to, co mnozí v terénu již dělali, a sjednotila základní podobu preventivní péče.

Řada praktiků se také obává, že více záchytů časných stadií onemocnění ještě zvýší tlak na už tak přetížené ambulantní specialisty. Jak zabránit tomu, aby se tím dál nezhoršila dostupnost specializované péče a neoddálila potřebná léčba?

Omezená dostupnost ambulantních specialistů je dnes v řadě regionů České republiky reálným problémem. Otázkou je, jestli je to stav nezvratný a zda se s tím dá něco dělat. Představa, že nebudeme nové pacienty s novými známkami chorob odhalovat, protože je stejně nemáme kam posílat, je přinejmenším eticky problematická, zejména když víme, že v přepočtu na obyvatele patříme mezi evropské lídry v počtu kardiologů, endokrinologů, pneumologů a dalších specialistů. Přesto zůstává péče těchto specialistů pro řadu nových pacientů obtížně dostupná. Proč? Jedním z důvodů je, že specializované ambulance dlouhodobě sledují i pacienty, jejichž stav je stabilizovaný a kteří by mohli být vráceni do dispenzarizace k praktickému lékaři. Kompenzovaný hypertonik chodí jednou ročně na echo ke kardiologovi, stabilizovaný pacient s hypotyreózou na každoroční kontrolu TSH k endokrinologovi. Já se tomu nedivím, pro ambulanci specialisty je to ekonomicky výhodné a reagují tak jen na platné úhradové mechanismy. Tento systém je však potřeba změnit, abychom uvolnili kapacity ambulantních specialistů pro komplikované pacienty a pro nově diagnostikované nemocné. A tím, že zachytáváme nové pacienty při preventivních prohlídkách, vytváříme na tuto změnu určitý tlak.

Jaká je konkrétně situace v ambulantní kardiologii v souvislosti s potřebou echokardiografického vyšetření při záchytu asymptomatického srdečního selhání?

V Česku se ročně provede přibližně milion echokardiografií, přičemž až polovina se provádí v ambulantním sektoru. Prof. Aleš Linhart opakovaně na různých fórech uváděl, že podle něj je až třetina klinicky neindikovaných, protože představují jen rutinní každoroční ultrazvukovou kontrolu u stabilních pacientů bez nových symptomů. Pokud díky vyšetřování NT-proBNP v primární péči zachytíme ročně asi 50 000 nových pacientů, kteří potřebují echokardiografické vyšetření, jde o deset procent ambulantní produkce, což by při lepším nastavení úhradových mechanismů nemělo způsobovat kapacitní problém. Potřebujeme, aby nově zachycení pacienti dostali prioritu před těmi, kteří k ambulantnímu specialistovi chodí rutinně bez klinické potřeby.

Jak by se to konkrétně mohlo systémově řešit?

Dobrým příkladem je bonifikační program VZP Plus – srdeční selhání. Zdravotní pojišťovna kardiologa motivuje k tomu, aby nově zachyceného pacienta vyšetřil přednostně, a to navýšením úhrady za echokardiografii přibližně o třetinu – ke standardním 1 200 Kč přidává dalších 400 Kč. Zároveň motivuje i praktického lékaře, který dostává 200 Kč za včasné odeslání pacienta a dalších 200 Kč, pokud je echokardiografické vyšetření provedeno včas.

Na tom je podstatné, že pojišťovna jasně vymezuje, jakou cestu pacienta chce podpořit, a nastavuje pro ni ekonomickou motivaci na obou stranách. Praktik ji přitom může ovlivnit nejen správnou indikací, ale i aktivním zajištěním termínu vyšetření, nejen předáním žádanky pacientovi. Podobným způsobem by šlo řešit předávání pacientů i v mnoha dalších oborech.

A kde vidíte největší potenciál pro podobné změny mimo kardiologii?

Dalším takovým příkladem mohou být pacienti s hypotyreózou a spolupráce s endokrinologem. Ten hraje v případě hypotyreózy zásadní roli především v úvodní fázi péče, tedy při stanovení diagnózy, provedení ultrazvukového vyšetření, popřípadě punkce nejasného uzlu a nastavení substituční léčby. Jakmile je však nemocný stabilizovaný, zpravidla postačí každoroční kontrolní odběr hormonů štítné žlázy, který praktický lékař bez obtíží zajistí. I zde by bylo možné nastavit podobný model péče, který by praktického lékaře motivoval k převzetí stabilizovaných pacientů a endokrinologa k jejich předávání zpět do primární péče. Současně by ale bylo nutné zajistit i rychlou a dobře fungující cestu zpět ke specialistovi ve chvíli, kdy praktický lékař zjistí, že se stav pacienta zhoršuje nebo přestává být stabilní.

U plicních ambulancí je situace ještě citlivější. I pacient s chronickou obstrukční plicní nemocí, který je jinak stabilizovaný, se při akutní exacerbaci provázené zhoršenou dušností často nedostane do plicní ambulance včas a zbytečně pak končí na urgentním příjmu nebo v nemocnici. Tím spíše je obtížné zajistit včasné vyšetření pacienta s nově vzniklou dušností suspektně plicní etiologie.

Nejde mi o rigidní pravidla, ale o jasně popsanou cestu pacienta od záchytu přes specialistu zpět do primární péče a o úhradové pobídky, které povedou k jejímu dodržování.

Jak významnou změnou je pro praktické lékaře uvolnění preskripce léků s omezením E, které by podle vyhlášky ministra zdravotnictví mělo nastat od 1. července?

Podle mě jde o nejvýznamnější krok pro primární péči za posledních více než dvacet let. V západní Evropě by bylo jen těžko představitelné, aby praktičtí lékaři nemohli předepisovat léčbu, kterou jejich pacienti zjevně potřebují. U nás jsme v takovém nastavení přesto dlouhá léta fungovali. Chceme-li po primární péči větší kompetence a větší odpovědnost za chronicky nemocné, nemůžeme současně praktikům bránit v tom, aby předepisovali léčbu, která je jasně indikována. Typickým příkladem takového nelogického omezování preskripce je chronické onemocnění ledvin. Praktický lékař zachytí řadu pacientů, kteří by při chronické renální insuficienci profitovali z podávání gliflozinu, ale jejich stav ještě nevyžaduje další specializovanou péči. Přesto jim tuto léčbu dosud nemohl předepsat a pacienti museli navštívit specialistu jen pro preskripci farmakoterapie. To bylo nelogické omezení, které se konečně podařilo odstranit.

V souvislosti s uvolněním preskripce léků s omezením E pro praktiky zaznívají obavy, že specialisté si nadále ponechají pacienty v dispenzarizaci, jen je budou pro recepty posílat k praktickému lékaři. Je tato hrozba reálná?

Je to naprosto reálné riziko a je potřeba o něm mluvit otevřeně. Část ambulantních specialistů může mít tendenci ponechat si pacienta v dispenzární péči, ale samotnou preskripci přenést na praktického lékaře. Z pohledu ekonomiky jejich ambulance je taková úvaha pochopitelná, z hlediska fungování systému je ale nežádoucí a pro primární péči nepřijatelná.

V určité míře to ostatně vídáme už dnes. Pacient přijde k praktickému lékaři den po kontrole na interní ambulanci a žádá o recept na léčbu, kterou mu mohl specialista předepsat rovnou. Vznikají tak dva zbytečné kontakty během jediného dne, což je neefektivní pro pacienta, pro obě ordinace i pro zdravotní pojišťovnu. Právě proto je role pojišťoven v této oblasti zásadní. Pravidla jsou přitom nastavena už nyní poměrně jasně: kdo pacienta dispenzarizuje pro chronické onemocnění, má mu zajistit veškerou související péči mezi jednotlivými kontrolami, včetně preskripce i indikace potřebných komplementárních vyšetření. Kardiolog, který pacienta dispenzarizuje, mu přitom může bez problémů vystavit elektronický nebo opakovaný recept, technicky ani administrativně to není složitý úkon. Jde v zásadě jen o otázku ekonomické motivace ze strany plátců a ochoty lékařů. Kdo dispenzarizaci vykonává, nese odpovědnost za veškerou péči o daného nemocného, včetně preskripce.

Pokud budou pravidla nastavena tak, že pacient projde vyšetřením u kardiologa, v dané fázi již nevyžaduje další specializované sledování a je předán zpět do péče praktického lékaře, který zajišťuje jeho další sledování i preskripci, a ke kardiologovi se vrací až při zhoršení stavu, pak s tím nemám žádný problém. Nepřijatelné by ale bylo, kdyby se na praktického lékaře pouze přenesla preskripce, zatímco specialista by si ponechal jen tu část péče, která je pro něj výhodná. Věřím, že se na rozumném nastavení těchto pravidel dokážeme domluvit a že výsledné uspořádání bude funkční pro pacienta i pro systém.

Pokusem o překonání preskripčního omezení byl nedávno spuštěný pilotní projekt VZP, který umožňuje praktickým lékařům díky online konzultaci s nefrologem předepisovat nefroprotektivní glifloziny v časných stadiích chronického onemocnění ledvin bez nutnosti fyzického odeslání pacienta ke specialistovi. Po uvolnění preskripce celé skupiny léků s omezením E ztratí svůj původní význam, přesto může být pro klinickou praxi zásadní. V čem přesně?

Je třeba říci, že pilotní projekt VZP měl dvě roviny. Cílem bylo zvýšit záchyt pacientů s chronickým onemocněním ledvin a zpřístupnit jim nefroprotektivní léčbu prostřednictvím on-line konzultace s nefrologem přes eZprávu. Pokud specialista potvrdil diagnózu a indikaci gliflozinu, mohl jej praktický lékař od 1. května v rámci pilotního projektu rovnou předepsat.

Po plošném uvolnění preskripce léků s omezením E tento mechanismus svůj původní význam sice ztrácí, projekt má ale i druhý, a podle mě ještě významnější rozměr. Ukazuje správně nastavenou cestu pacienta s CKD mezi praktikem a nefrologem, vyjasňuje kompetence obou stran a popisuje, co má být součástí sledování těchto nemocných v primární péči. Jinými slovy, nabízí model disease managementu CKD v ordinaci praktického lékaře. Zároveň jde o konkrétní příklad funkční a pojišťovnou hrazené telemedicínské konzultace mezi specialistou a praktikem.

O telemedicíně se u nás mluví dlouhodobě, vznikla řada projektů i grantových schémat, ale skutečně fungujících modelů v běžné praxi zatím není mnoho. Navíc se telemedicína často chápe především jako nástroj komunikace mezi lékařem a pacientem. V tomto případě ale vidíme jiný, a z hlediska organizace péče možná ještě cennější model: konzultaci mezi praktickým lékařem a specialistou. Pokud se potvrdí, že funguje spolehlivě a má klinický přínos, může otevřít cestu k obdobným modelům v kardiologii, diabetologii, psychiatrii a dalších oborech. V řadě situací totiž není nutné, aby pacient ke specialistovi fyzicky cestoval, když lze efektivně sdílet jeho výsledky a dokumentaci elektronicky.

Demografický vývoj i tlak na finanční udržitelnost zdravotnictví nahrávají tomu, že význam primární péče bude dál narůstat. Mají na to současné ordinace praktických lékařů dostatečné kapacity?

Když jsme mluvili o provázanosti všech těch změn, platí to i tady. Pokud chceme, aby primární péče převzala větší díl odpovědnosti, a já jsem přesvědčen, že řadu těchto úkolů má zajišťovat právě praktik, nikoli specialista, musíme k tomu vytvořit reálné podmínky. Při dobrém nastavení systému z toho bude pacient jednoznačně profitovat. Současně ale musíme otevřeně říci, že budeme potřebovat více praktických lékařů a také jiný model organizace péče, včetně širšího rozvoje týmových praxí. I to jsou změny, na kterých dlouhodobě pracujeme.

Předpokládám, že zvýšené nároky na primární péči budete chtít kompenzovat i změnou úhradových podmínek…

Přesně tak. Pokud po praktických lékařích chceme větší rozsah práce a větší odpovědnost, musí tomu odpovídat i úhradové nastavení. Podle mě ale není správná cesta mechanicky prodlužovat čas preventivní prohlídky v seznamu výkonů. Samotné klinické vyšetření se zásadně nezměnilo a seznam výkonů je navíc technicky konstruován podle času, nákladů a dalších parametrů, takže touto cestou se změna prosazuje jen obtížně. Smysluplnější je zohlednit vyšší náročnost prevence přímo v úhradě, tedy navýšením bodového ohodnocení preventivní prohlídky. Právě to dlouhodobě prosazujeme v dohodovacích řízeních. V loňském roce se podařilo úhradu preventivní prohlídky navýšit asi o osm procent a letos o dalších zhruba devět až devět a půl procenta. Celkově je tak dnes úhrada přibližně o sedmnáct procent vyšší než v době, kdy jsme změnu připravovali. Podobně postupujeme i u screeningových výkonů souvisejících s preventivní prohlídkou. Chceme, aby lékař byl motivován dělat to, co systém potřebuje, a aby za to byl odpovídajícím způsobem ohodnocen.

Jak osobně vnímáte určitou skepsi či kritiku změn, které s sebou přináší nová podoba preventivních prohlídek, od kolegů z terénu, ale i části akademické sféry všeobecného praktického lékařství?

Trochu mě to mrzí, a to právě proto, odkud pochyby přicházejí. Akademická pracoviště by měla být zainteresována na tom, aby primární péče sbírala data, zvyšovala kompetence a posouvala obor dopředu. A právě tato změna jim dává výjimečnou příležitost shromažďovat klinicky cenná data z reálné praxe o záchytu časného CKD, asymptomatického srdečního selhání nebo prediabetu v populaci. Navíc jde o data, která jsou jinak obtížně dostupná a z nichž může těžit vědecká práce oboru na léta dopředu.

Současně je ale potřeba říci, že dosavadní podoba preventivních prohlídek dlouhodobě neodpovídala ani aktuálním potřebám pacientů ani zavedené klinické praxi. Už delší dobu bylo zřejmé, že stávající nastavení je nedostatečné, přesto jsme jako primární péče na hlubší systémovou změnu nedokázali vytvářet dostatečný tlak. V českém zdravotnictví stále ve velké míře řešíme zejména pozdní stadia kardiovaskulárních, metabolických, renálních i onkologických onemocnění a jejich komplikace, místo abychom se jim snažili včas předcházet. To stojí obrovské množství času, peněz i odborných kapacit a v situaci stárnoucí populace je takový model dlouhodobě neudržitelný. Změnu prevence v tomto směru ostatně požadoval i Národní kardiovaskulární plán, na jehož přípravě jsme se podíleli, a že nejdeme špatným směrem, podle mě potvrzuje i současná evropská debata o časném záchytu kardiovaskulárních onemocnění. Je dobře, že jsme se tímto směrem vydali včas a že se v některých ohledech jako primární péče nebojíme být napřed.

Jestliže ministerstvo, kardiologové, nefrologové, diabetologové i mezinárodní odborné společnosti deklarují, že důraz na kardiorenometabolickou prevenci a záchyt časných stadií onemocnění jsou správnou cestou a mají silné klinické i ekonomické opodstatnění, nemůžeme si jako odborná a profesní společnost říci, že to dělat nebudeme, protože je s tím moc práce. To je špatná politika.

Na závěr: Proč jsou tyto změny pro praktické lékaře příležitostí, nejen zátěží?

Obor nezíská větší kompetence tím, že si o ně bude říkat. Získá je tehdy, když ukáže výsledky, data, funkční modely péče a schopnost nést odpovědnost za větší část pacientů.

Tím, že budeme mít data o záchytu tisíců pacientů s časným CKD nebo asymptomatickým srdečním selháním, budeme mít argumenty. Tím, že prokážeme, že praktický lékař umí tyto nemocné bezpečně a efektivně léčit, získáme silnější pozici v dohodovacím řízení, větší respekt specializovaných oborů a lepší hlas v debatě o kompetencích.

Poprvé za dlouhou dobu se odehrává kaskáda změn, které jsou navzájem propojené a promyšlené: nová preventivní prohlídka, uvolnění preskripce, hrazený model telemedicínského konzilia, debata o elektronických žádankách, navýšení úhrady preventivní prohlídky. Každá změna zvlášť je důležitá. Dohromady tvoří základ, na němž se dá stavět.

Tomáš Novotný