Jak moc MASLD zhoršuje prognózu pacientů s diabetem a obezitou?

Alarmující nárůst prevalence, převyšující třetinu celosvětové populace, učinil z MASLD jedno z nejčastějších chronických jaterních onemocnění, jehož vývoj úzce kopíruje současnou epidemii obezity a diabetu 2. typu. Ke zvýšenému zájmu o tuto diagnózu zásadně přispěla proměna chápání samotné nemoci, která již není vnímána jako izolovaná porucha jater, ale jako komplexní systémové onemocnění s dominantními kardiovaskulárními riziky, která jsou hlavní příčinou mortality pacientů.

Změna paradigmatu: od NAFLD k MASLD

Pochopení nové definice MASLD je pro každodenní klinickou praxi klíčové. Změna názvu z NAFLD na MASLD není pouze sémantickou úpravou; představuje zásadní posun od diagnózy per exclusionem k pozitivní diagnóze založené na přítomnosti metabolické dysfunkce. Tento přístup nejenže lépe odráží patofyziologickou podstatu onemocnění, ale zároveň podporuje aktivnější přístup v léčbě pacienta již od časných stadií.

Nový termín MASLD opouští negativní a potenciálně stigmatizující vymezení „nealkoholové“ steatohepatitidy a nahrazuje ho pozitivní definicí. Diagnóza MASLD nyní vyžaduje přítomnost jaterní steatózy (prokázané zobrazovací metodou nebo histologicky) a alespoň jednoho z pěti klíčových kardiometabolických rizikových faktorů. K těm patří obezita definovaná dle BMI nebo obvodu pasu, hyperglykemie či diabetes 2. typu, hypertenze, zvýšené triglyceridy a snížený HDL-cholesterol. MASLD zahrnuje široké spektrum jaterního postižení, které začíná prostou steatózou, může progredovat do zánětlivé formy známé jako metabolicky asociovaná steatohepatitida (MASH – metabolic dysfunction-associated steatohepatitis), a dále vést k rozvoji pokročilé fibrózy, cirhózy a jejích komplikací, včetně hepatocelulárního karcinomu (HCC). Dle dostupných studií existuje téměř kompletní, 99,8% překryv mezi populacemi dříve diagnostikovanými s NAFLD a nově definovaným MASLD, což potvrzuje, že poznatky získané z výzkumu NAFLD lze plně aplikovat i na pacienty s MASLD.

Nová epidemie v číslech

Rozsah problému MASLD nabývá rozměrů globální epidemie. Podle recentních metaanalýz se celosvětová prevalence odhaduje až na 38 % dospělé populace a předpokládá se její další nárůst. Odhadovaná prevalence MASLD v roce 2040 činí již 56 %, nad 50 let věku dokonce 62 %. Mezinárodní data však odhalují další znepokojivou skutečnost. Třetina pacientů s jaterní steatózou totiž navštíví lékaře až s komplikacemi a polovina z nich do roka umírá.

V České republice a středoevropském regionu lze na základě evropských dat předpokládat prevalenci pohybující se mezi 25–35 % dospělé populace, přičemž nejvyšší riziko MASLD mají pacienti s obezitou, diabetem 2. typu a metabolickým syndromem. V roce 2018 mělo některou z forem MASLD až 95 % jedinců s obezitou a 65 % diabetiků 2. typu a 50 % nemocných s arteriální hypertenzí.

MASLD se již nyní stala druhou nejčastější příčinou transplantace jater v Evropě a Spojených státech a její podíl na indikacích k transplantaci stále roste.

Systémové onemocnění s dominantním KV rizikem

MASLD je dnes jednoznačně chápána jako jaterní manifestace systémového metabolického onemocnění. Ačkoliv progrese do cirhózy a hepatocelulárního karcinomu představuje závažné riziko, hlavní příčinou mortality u pacientů s MASLD nejsou jaterní komplikace, ale kardiovaskulární onemocnění a malignity. Metaanalýzy prokázaly, že MASLD zvyšuje riziko karcinomu štítné žlázy přibližně 2,6násobně, karcinomu jícnu téměř 2násobně a kolorektálního karcinomu přibližně 1,6násobně. MASLD je dále spojena s významně zvýšeným rizikem dalších chorob, jako je chronické onemocnění ledvin, syndrom polycystických ovarií, hypotyreóza či psoriáza.

Společným jmenovatelem výše uvedených klinických projevů je ve většině případů viscerální adipozita, inzulinová rezistence, dyslipidemie, dysregulace imunitního systému s chronickým prozánětlivým stavem a porucha hormonální regulace intermediárního metabolismu i příjmu potravy. Významnou patogenetickou roli v případě MASLD hraje i stav střevního mikrobiomu a narušení regulační osy střevo–játra a střevo–mozek.

Právě proto se systematický screening v primární péči stává nikoli volitelným, ale klinicky nezbytným krokem, jehož management by měl být neodmyslitelnou součástí praxe lékařů pečujících o pacienty s metabolickými komorbiditami.

Kdo je ohrožen a jak jej identifikovat?

Vzhledem k tomu, že MASLD je až do pokročilých stadií typicky asymptomatická, jsou aktivní vyhledávání rizikových jedinců a jejich stratifikace naprosto klíčové pro prevenci rozvoje cirhózy a jejích život ohrožujících komplikací. Pro tento účel byly vyvinuty a validovány jednoduché a široce dostupné nástroje, které umožňují efektivní stratifikaci rizika přímo v ordinaci praktického lékaře.

Typický pacient s vysokým rizikem progrese MASLD má charakteristický klinický profil. Mezi nejsilnější rizikové faktory patří prediabetes nebo diabetes mellitus 2. typu a obezita, zejména její abdominální forma (BMI ≥ 25/30 kg/m²). Přítomnost dalších složek metabolického syndromu, jako je arteriální hypertenze nebo dyslipidemie (typicky TG ≥ 1,7 mmol/l a HDL ≤ 1 mmol/l u mužů, ≤ 1,3 mmol/l u žen), riziko dále násobí. Z tohoto důvodu by měl být screening zaměřen především na pacienty s diabetem 2. typu a na jedince s obezitou a alespoň jedním dalším metabolickým rizikovým faktorem, neboť právě v těchto populacích je prevalence pokročilé jaterní fibrózy nejvyšší.

Současně se připouští možnost takzvané duální etiologie chronického jaterního onemocnění, například kombinace s alkoholovou nebo i jinou příčinou jaterní steatózy (virové hepatitidy, autoimunitní onemocnění).

Praktický algoritmus a role neinvazivních testů

Pro efektivní management velkého počtu rizikových pacientů v primární péči je doporučován jednoduchý dvoustupňový přístup. Prvním krokem pro screening jaterního postižení může být u rizikové populace velmi levný nástroj, tzv. index FIB-4, jednoduše vypočítaný na základě věku, hodnoty jaterních testů a počtu trombocytů. Skóre FIB-4 má vysokou negativní prediktivní hodnotu. Pokud je hodnota FIB-4 < 1,3, není potřeba žádné další speciální vyšetření, doporučuje se kontrola za 1–3 roky a intervence ke změně životního stylu. U osob starších 65 let se však jako hraniční hodnota pro další vyšetření používá FIB-4 ≥ 2,0.

Pokud pacient překračuje uvedené hraniční hodnoty indexu FIB-4, měl by být v druhém kroku odeslán k hepatologovi na vyšetření jaterní elastografie pro potvrzení jaterní fibrózy. Toto neinvazivní ultrazvukové vyšetření měří tuhost jaterní tkáně a upřesňuje rozsah a stadium fibrózy. Kromě úvodního stagingu u pacientů s podezřením na chronické jaterní onemocnění je doporučováno také pro monitoraci léčby a zhodnocení jaterní progrese.

Připomeňme, že jedinci s vysokou hodnotou FIB-4 mají dle publikovaných studií nejen zvýšené riziko jaterní fibrózy a rozvoje MASLD, ale také zvýšenou kardiovaskulární i celkovou mortalitu ve srovnání s osobami s nízkým skóre FIB-4. Vysoké hodnoty FIB‑4 jsou spojeny nejen s vyšším rizikem hepatocelulárního karcinomu, ale i mimojaterních nádorů.

Interpretace výsledku nejen FIB‑4, ale také elastografického vyšetření, by měla probíhat vždy v kontextu klinického obrazu a celkové anamnézy pacienta. Tuhost jaterní tkáně může být totiž zvýšena i při akutních a chronických zánětlivých onemocněních, obstrukční cholestáze, kongesci jater při srdečním selhávání nebo infiltrativních procesech (amyloidóza, lymfomy).

Terapie MASLD a prevence zhoršování jaterních funkcí

Změna životního stylu představuje naprostý základ léčby MASLD. Hlavním cílem je redukce tělesné hmotnosti (kombinací nefarmakologických intervencí a farmakoterapie), která má prokazatelný a na objemu redukce závislý účinek na jaterní histologii. Snížení hmotnosti o ≥ 5 % vede k redukci jaterní steatózy. Pro zlepšení zánětlivých změn (MASH) je nutná redukce o 7–10 %. K dosažení regrese jaterní fibrózy je pak zapotřebí redukce hmotnosti o ≥ 10 %.

Léčba MASLD by se měla zaměřit také na doprovázející komorbidity, jako jsou diabetes 2. typu, dyslipidemie, zejména pomocí léků s prokázaným pleiotropním pozitivním vlivem na játra. Do této skupiny patří především agonisté GLP-1 receptorů (například semaglutid, tirzepatid) a inhibitory SGLT2, které jsou indikovány v léčbě diabetu 2. typu a obezity. Dále je k dispozici pioglitazon, účinný u pacientů s diabetem. Použití těchto léků v rámci jejich primárních indikací nejenže zlepšuje kompenzaci diabetu a vede k redukci hmotnosti, ale současně přispívá ke zlepšení jaterního nálezu a snižuje celkové kardiometabolické riziko pacienta.

V budoucnu bude pravděpodobně i reálná možnost přímo terapeuticky ovlivnit jaterní fibrózu či probíhající zánětlivé procesy, nicméně zatím není specifická farmakoterapie, schválená pro NAFLD/MASLD, v klinické praxi dostupná. Zhruba před rokem FDA pro léčbu jaterní fibrózy u pacientů s metabolicky asociovanou steatohepatitidou podmínečně schválila agonistu receptorů THR‑beta – resmetirom, avšak jeho účinnost není vysoká a v Evropě není k dispozici. Recentně byla také publikována nadějná data o účinnosti agonisty receptorů pro GLP-1, semaglutidu, ve stejné indikaci. Probíhají studie i s dalšími léky užívanými v diabetologii a obezitologii ze skupiny GLP‑1/GIP (tirzepatid) či s léky ze skupiny pan‑PPAR (lanifibranor) nebo FGF21 (pegozafermin), které mají potenciál ovlivnit i přidružené choroby a snížit tak aterogenní riziko.

Role esenciálních fosfolipidů

V adjuvantní terapii MASLD pak mohou hrát významnou roli esenciální fosfolipidy (EPL), jako je například přípravek Essentiale forte N. Připomeňme, že EPL jsou směsí nenasycených mastných kyselin, které se zabudovávají do buněčných membrán poškozených hepatocytů, čímž přispívají k jejich regeneraci a zlepšení funkce jaterních buněk (zvyšují membránovou fluiditu a usnadňují transmembránovou výměnu a fungování receptorů).

Na základě výsledků dostupných studií lze konstatovat, že EPL patří mezi léčiva s evidence-based potvrzenou účinností s velmi dobrým bezpečnostním profilem. Vzhledem k pozitivním účinkům na složení a funkce buněčných membrán je hlavní indikací esenciálních fosfolipidů urychlení ústupu příznaků a normalizace subjektivních obtíží u pacientů se zánětlivým onemocněním jater, včetně MASLD. Vedle zlepšení klinických příznaků dochází po jejich léčbě i k normalizaci biochemických parametrů a nálezu při ultrasonografickém (či jiném zobrazovacím) vyšetření. V neposlední řadě přispívá výborná tolerance esenciálních fosfolipidů také ke spokojenosti a dobré adherenci pacientů k této léčbě, a to i ve srovnání s jinou hepatoprotektivní adjuvantní farmakoterapií využívanou při jaterních onemocněních, například Hepatil, Heparegen, Proursan či Sylimarol (Hartleb M et al., Eur J Gastroenterol Hepatol. 2021;34:426–434).

Praktická doporučení pro lékaře v terénu

Steatohepatitida asociovaná s metabolickou dysfunkcí je závažné a velmi časté systémové metabolické onemocnění s rozsáhlými extrahepatálními komplikacemi, přičemž většina pacientů je primárně sledována v primární péči. Praktičtí lékaři tak mohou významně přispět k identifikaci rizikových pacientů i časné diagnostice pokročilé fibrózy a tím tak zásadně ovlivnit prognózu těchto nemocných.

Terapie musí být komplexní, zaměřená na intervenci životního stylu a důsledný management kardiometabolických komorbidit s využitím moderní farmakoterapie. V tomto kontextu představují esenciální fosfolipidy bezpečnou a účinnou doplňkovou léčbu, která na buněčné úrovni cílí na obnovu poškozených membrán hepatocytů a může přispět jak ke zlepšení jaterních funkcí, tak ke zmírnění subjektivních obtíží pacienta.

(red)