Bolest zad v ordinaci praktika: co nepřehlédnout a kdy pacienta odesílat dál?

Jak by dnes měl vypadat základní algoritmus u pacienta s akutní nebo subakutní bolestí bederní či krční páteře v ambulanci praktického lékaře? Které body od anamnézy přes režimová opatření až po první volbu farmakoterapie považujete za klíčové?

Základem je vždy pečlivá anamnéza. Praktický lékař by si měl ujasnit, zda jde o první epizodu bolesti, nebo o opakující se potíže, jak často se vracejí, zda mají stejnou intenzitu, nebo se naopak zhoršují či mění lokalizaci. Pokud jde o běžné, pacientovi již známé akutní zhoršení, například občasné bolesti krční páteře, je situace plně v kompetenci praktického lékaře. Léčba se zpravidla zahajuje neopioidními analgetiky, popřípadě lze krátkodobě doplnit myorelaxans.

U prosté bolesti bederní nebo krční páteře bývá takový postup zpravidla dostačující. Pokud je ale přítomné kořenové dráždění, je situace složitější, protože lze předpokládat morfologické změny na páteři a pacient by měl být podle klinického stavu vyšetřen na specializovaném pracovišti, například neurologickém nebo v ambulanci léčby bolesti, kde se upřesní, zda jde o pravé kořenové, nebo jen pseudokořenové dráždění.

Nesmíme zapomínat na edukaci pacienta. Bolest je v řadě případů signálem, že dělá něco dlouhodobě špatně. Pokud má sedavé zaměstnání a sportuje jen nárazově, měl by se zamyslet nad změnou svých pohybových stereotypů, popřípadě je konzultovat s fyzioterapeutem. Praktický lékař by měl však nemocného poučit, že cvičení alespoň 10 minut denně nebo obden může velmi efektivně pomoci předejít rozvoji chronické bolesti, která už pak patří do rukou odborníků. Důležitá je v tomto zejména pravidelnost cvičení.

V jakých případech by měl praktický lékař zpozornět a zvážit odeslání pacienta ke specialistovi?

Praktický lékař je lékařem první linie, takže je přirozené, že se nejprve pokusí pacienta s bolestí zad nebo krční páteře zaléčit v rámci možností primární péče. Pokud terapie zabere, je vše v pořádku. Problém ale nastává ve chvíli, kdy pacient i přes zavedenou medikaci setrvává v bolestech, neulevuje se mu, nebo se bolesti dokonce zhoršují a objevují se nové symptomy. To by měl být pro praktika varovný signál.

Takový pacient si zaslouží podrobné neurologické vyšetření a podle nálezu i další vyšetření, jako je CT, RTG či MR, aby se zjistila přesná příčina obtíží, popřípadě nedošlo k rozvoji chronické bolesti a následné psychické nástavby. Léčba je pak výrazně komplikovanější a přesahuje možnosti primární péče.

Jak přistupovat k pacientovi, který je už předem přesvědčený, že potřebuje „něco silného“, protože běžná analgetika mu v minulosti nepomohla?

To je poměrně častá situace. U části pacientů je přítomná výraznější psychická nebo psychosomatická složka a praktický lékař to obvykle rozpozná už z komunikace a celkového nastavení pacienta. Pokud pacient opakovaně zdůrazňuje, že mu nikdy nic nepomohlo, je vhodné přemýšlet i o širším kontextu obtíží a psychické nadstavbě.

V některých případech může pomoci léčba zaměřená také na neuropatickou nebo psychickou složku bolesti, například pregabalin, popřípadě lze zvážit i antidepresiva. Je ale potřeba realisticky říci, že dlouhodobá práce s výrazně psychosomatickým pacientem často přesahuje časové možnosti běžné ordinace praktického lékaře. Pokud je to možné a nemocný souhlasí, má smysl uvažovat i o cílené psychologické nebo psychoterapeutické podpoře.

Kde vidíte podle současných doporučení a vlastní zkušenosti místo neopioidních analgetik v léčbě bolestí zad a krční páteře, zejména ve vztahu ke slabým opioidům?

Neopioidní analgetika jsou základním kamenem léčby bolesti. Pokud pacient nemá kontraindikace, měl by na prvním místě dostat nesteroidní antiflogistika, popřípadě paracetamol nebo metamizol. Výhodou NSA je, že tlumí i zánětlivou složku bolesti, která bývá často přítomná. Na druhou stranu je třeba myslet na gastrointestinální a kardiovaskulární rizika NSA, takže u části pacientů mohou být vhodnější jiná analgetika. Paracetamol i metamizol mají v tomto směru své výhody a důležité je, že tyto léky lze vhodně kombinovat. Velmi dobře může fungovat například kombinace nesteroidního antiflogistika s paracetamolem nebo s metamizolem, protože jejich účinek se může vzájemně doplňovat a potencovat.

Až ve chvíli, kdy tyto neopioidní kombinace selžou, přicházejí na řadu slabé opioidy, typicky tramadol. Důležité však je, že sám o sobě nemá tak silný analgetický účinek jako některá neopioidní analgetika. Proto je vhodné podávat tramadol vždy v kombinaci s neopioidním analgetikem, ať už lékař vybere NSA, paracetamol nebo metamizol.

Když se podíváme detailněji na metamizol, podle dat jde o lék s nízkým NNT (počet pacientů, které je nutno léčit k dosažení úlevy) a příznivým bezpečnostním profilem. Jaké je jeho reálné postavení v léčbě zad a krční páteře v primární péči?

Metamizol je podle mého názoru jednoznačně lékem první, maximálně druhé linie. Jeho velkou výhodou je dobrá účinnost, jak dokládá jeho hodnota NNT, při relativně nízkém výskytu nežádoucích účinků. Občas se v souvislosti s ním hovoří o riziku vzniku agranulocytózy, ale v reálné praxi se vyskytuje extrémně vzácně, a proto se jej nemusejí praktičtí lékaři výrazněji obávat.

U kterých pacientů je tedy metamizol z Vašeho pohledu ideální volbou, zohledníme-li věk či komorbidity?

Zatímco u NSA víme, že jsou u pacientů nad 65 let relativně kontraindikovaná, a musíme si dávat velký pozor u nemocných s onemocněním gastrointestinálního traktu, ledvin nebo srdce, u metamizolu tato omezení neplatí. Můžeme jej bezpečně podat i rizikovým či polymorbidním starším nemocným. Výjimkou jsou snad jen pacienti s těžkým hematologickým onemocněním, kterých je ale minimum.

Pokud jde o dávkování, běžně se používá 500 mg, zpravidla třikrát denně. Pacient si může vybrat lék ve formě tablet nebo kapek, podle toho, co mu více vyhovuje. Z mé zkušenosti funguje metamizol dobře i jako záchranná medikace při přechodném zhoršení bolesti, zejména ve formě kapek, u nichž je rychlý nástup účinku.

Kdybyste měl kolegům praktickým lékařům dát několik nejdůležitějších rad, jak dobře zvládat pacienty s bolestmi zad a krční páteře v běžné ambulanci, jaké by to byly?

Především je potřeba myslet na to, že bolesti páteře patří mezi velmi časté důvody návštěvy praktického lékaře a mají i významný dopad na pracovní neschopnost. V první linii je proto důležitý racionální, ale zároveň jednoduchý postup.

U akutní bolesti zad je vhodné podat neopioidní analgetikum, popřípadě v kombinaci s myorelaxancii. Ta mají své místo hlavně u pacientů s bolestivými svalovými spasmy, které jsou u akutních bolestí zad velmi časté. Obvykle by se však neměla podávat déle než týden, ve výjimečných případech maximálně čtrnáct dnů.

Praktik by se měl pacienta současně ptát na další onemocnění a možné kontraindikace a rovněž zhodnotit, zda bolest nevystřeluje do horních nebo dolních končetin, což by mohlo ukazovat na kořenové postižení. Naprostou většinu akutních bolestí páteře by měl praktik zvládnout vyléčit během dvou, maximálně tří týdnů. Pokud to v této době nezvládne, měl by pacienta odeslat ke specialistovi.

Druhá důležitá věc je edukace. Pacient musí rozumět tomu, že bolest často souvisí s dlouhodobým přetížením, svalovou dysbalancí nebo nevhodným pohybovým režimem a že bez aktivní změny návyků se obtíže budou vracet.

Třetí rada se týká režimových opatření. Klid na lůžku se doporučuje jen krátkodobě, pacient by se měl co nejdříve vrátit alespoň k mírné aktivitě. Dlouhodobá inaktivita dobu uzdravování totiž prodlužuje.

V jakých situacích by měl praktik zpozornět a zvažovat raději odeslání pacienta ke specialistovi?

Určitě tehdy, když se stav nelepší během dvou až tří týdnů navzdory adekvátní léčbě. Dále při přítomnosti kořenového postižení, při podezření na závažnější příčinu nebo při rozvoji neurologického deficitu.

Velmi důležitá je také anamnéza onkologického onemocnění, protože v takovém případě musíme myslet například na metastatické postižení skeletu. Pozornost si zaslouží i situace, kdy se bolest v čase dramaticky změní, výrazně zesílí nebo se objeví na novém místě.

Jakýkoliv neurologický deficit, slabost končetiny, poruchy chůze nebo zraku, je jasnou indikací pro okamžité odeslání na neurologii. A pokud vznikne podezření na revmatologickou příčinu, například Bechtěrevovu nemoc, měl by pacient směřovat na revmatologii.

Obecně platí, že většinu pacientů s akutní bolestí zad praktik zvládne zaléčit sám. Pokud se ale potíže nevyvíjejí očekávaně, je vždy lepší pacienta odeslat ke specialistovi včas než příliš dlouho čekat.

Tomáš Novotný