Znamenají výsledky studie VICTOR přehodnocení „moderní“ terapie HFrEF?

Studie VICTOR navázala na již dříve publikovanou studii VICTORIA, která hodnotila účinnost vericiguatu u pacientů s nedávno zhoršeným srdečním selháním. V srpnu 2025 prezentovaná studie VICTOR se zaměřila na odlišnou, podstatně stabilnější populaci, s cílem ověřit, zda může mechanismus účinku vericiguatu, založený na stimulaci narušené signální dráhy oxidu dusnatého, přinést přínos i mimo období akutní dekompenzace.

VICTOR: design a charakteristika studijní populace

Do studie bylo zařazeno 6 105 pacientů z 36 zemí. Šlo o populaci nemocných s HFrEF v ambulantní péči s průměrným věkem 67 let, 23,6 % tvořily ženy. Většina pacientů byla klasifikována ve funkční třídě NYHA II (79 %) a průměrná ejekční frakce levé komory (LVEF) činila 30,4 %. Zásadním faktem je, že téměř polovina nemocných (47,5 %) neměla v anamnéze žádnou předchozí hospitalizaci pro srdeční selhání, což podtrhuje jejich relativně stabilní klinický stav a relativně nízké riziko dekompenzace. Zároveň šlo o mimořádně dobře léčenou kohortu, více než polovina pacientů užívala ARNI a téměř 60 % inhibitor SGLT2. Medián sledování činil 18,5 měsíce.

Nesplněný primární cíl v kontrastu se snížením mortality

Studie nedosáhla statistické významnosti v primárním kompozitním cíli, kterým bylo kardiovaskulární úmrtí nebo první hospitalizace pro srdeční selhání. Ke sledované události došlo u 18 % pacientů léčených vericiguatem oproti 19,1 % ve skupině s placebem (HR 0,93; 95% CI, 0,83–1,04; p = 0,22). V kontrastu s primárním cílem však přinesla analýza mortality statisticky významné a klinicky relevantní výsledky ve prospěch vericiguatu. Takto léčení nemocní měli nižší výskyt jak kardiovaskulárních úmrtí (9,6 % vs. 11,3 %; HR 0,83; 95% CI, 0,71–0,97), tak celkové mortality (12,3 % vs. 14,4 %; HR 0,84; 95% CI, 0,74–0,97). Post hoc analýza dále ukázala snížení rizika náhlé srdeční smrti (HR 0,75; 95% CI, 0,56–0,99) a úmrtí z důvodu srdečního selhání (HR 0,71; 95% CI, 0,54–0,94), což naznačuje konzistentní vliv na nejobávanější příhody. Naopak v parametru hospitalizací pro srdeční selhání nebyl pozorován žádný přínos léčby (11,4 % vs. 11,9 %; HR 0,95; 95% CI, 0,82–1,10).

Bezpečnostní profil byl v obou skupinách podobný, s mírně vyšším výskytem symptomatické hypotenze a anémie ve větvi s vericiguatem, což je pro tuto třídu léků očekávané.

Dodejme, že předem specifikovaný protokol studie uvádí, že v případě, pokud nedosáhne primární sledovaný parametr statistické významnosti, jsou všechny analýzy sekundárních a explorativních sledovaných parametrů považovány jen za hypotetické či podpůrné, i kdyby měly velmi nízké p-hodnoty. Výsledky sekundárních analýz mohou tedy podnítit další výzkum, ale samy o sobě nepostačují k tvrzení o účinnosti. Přesto výsledky otevírají diskusi o jejich klinické interpretaci a o tom, jaké místo může vericiguat zaujmout v léčebném algoritmu HFrEF vedle stávající čtyřkombinace léků.

Co znamenají výsledky studie VICTOR pro praxi?

Klíčovou otázkou, kterou výsledky studie VICTOR vyvolávají, je, jak je možné, že lék snížil mortalitu, aniž by významně ovlivnil počet hospitalizací, a proč v důsledku toho nebyl splněn primární kompozitní cíl. Nejpravděpodobnější vysvětlení spočívá v charakteru studované populace. Pacienti ve studii VICTOR představovali kohortu s relativně nízkým rizikem – téměř polovina (47,5 %) neměla žádnou předchozí hospitalizaci pro srdeční selhání – a s bezprecedentně vysokou mírou zavedení moderní terapie (ARNI a inhibitory SGLT2). Je tedy pravděpodobné, že incidence hospitalizací byla již natolik snížena základní léčbou, že další benefit vericiguatu v tomto parametru nebyl detekovatelný, což posunulo jeho pozorovatelný dopad směrem k tvrdšímu cílovému ukazateli mortality.

Hlavní investigátor, francouzský kardiolog prof. Faiez Zannad, MD, PhD, upozornil, že ačkoli vericiguat neprokázal benefit v primárním složeném cíli, došlo k významnému snížení počtu úmrtí, což podporuje jeho zvážení u stabilních ambulantních pacientů s HFrEF léčených současnými standardy.

Následná sdružená analýza vyšla pozitivněji

Pro lepší pochopení celkového účinku vericiguatu byla na kongresu prezentována také sdružená analýza dat ze studií VICTORIA a VICTOR (Zannad F, et al., Lancet. 2025;406:1351–1362). Tato analýza, zahrnující více než 11 000 pacientů napříč celým spektrem HFrEF (od stabilních po nedávno zhoršené), ukázala mírné, ale statisticky významné snížení klíčových ukazatelů.

Prokázala redukci kompozitního cíle složeného z kardiovaskulárního úmrtí nebo první hospitalizace pro srdeční selhání (HR 0,91; 95% CI, 0,85–0,98; p = 0,0088) a tak snížení kardiovaskulární mortality (HR 0,89; 95% CI, 0,80–0,98; p = 0,020) a celkové mortality (HR 0,90; 95% CI, 0,82–0,99; p = 0,025).

Závěr

Výsledky tedy naznačují, že vericiguat by mohl být vhodnou volbou pro specifické skupiny pacientů, například pro nemocné, kteří netolerují cílové dávky čtyřkombinační terapie z důvodu hypotenze nebo renálních limitací. Přestože studie VICTOR formálně nedosáhla svého primárního cíle, přináší silný a konzistentní signál o vlivu vericiguatu na mortalitu a může být dalším krokem k individualizaci terapie HFrEF v moderní klinické praxi, zejména u nízkorizikové populace nemocných.

(red)