Pijte podle žízně: studie FRESH-UP zpochybňuje letitou praxi u HF

Recentně zveřejněná randomizovaná studie FRESH-UP (Fluid REStriction in Heart Failure vs Liberal Fluid UPtake), prezentovaná během letošního kongresu ACC v Chicagu a současně publikovaná v časopise Nature Medicine, totiž přísnou restrikci příjmu tekutin zásadně zpochybňuje. Z jejích výsledků vyplývá, že volný příjem tekutin nemá ve srovnání s restriktivním režimem (do 1 500 ml/den) negativní dopad na zdraví pacientů a může být pro ně příznivější i z pohledu kvality života.

Design studie

Studie FRESH-UP byla navržena jako multicentrická, otevřená, randomizovaná studie s paralelními větvemi (poměr 1 : 1), sledující vliv tříměsíční intervence v ambulantní populaci pacientů s chronickým HF (NYHA II–III). Primárním cílem studie bylo zhodnocení kvality života pomocí dotazníku Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire – Overall Summary Score (KCCQ-OSS) po 3 měsících. Klíčovým sekundárním cílem byl pocit žízně měřený pomocí validované škály Thirst Distress Scale for Heart Failure (TDS-HF). Mezi další sledované parametry patřily jednotlivé domény KCCQ, subjektivní hodnocení zdravotního stavu pacientem pomocí vizuální analogové škály dotazníku EQ-5D-5L, množství nahlášeného denního příjmu tekutin a bezpečnostní parametry (mortalita, hospitalizace pro HF, nutnost i.v. diuretik a akutní poškození ledvin).

Sledovaný soubor pacientů

Studie byla provedena na pečlivě vybraném souboru stabilních ambulantních pacientů s chronickým srdečním selháním, kteří odpovídali běžné klinické praxi ve vyspělých evropských zemích. Bylo do ní zařazeno celkem 504 osob, rekrutovaných ze sedmi kardiologických center v Nizozemsku mezi červencem 2021 a únorem 2023. Většinu účastníků tvořili muži, kteří představovali 67,3 % souboru, přičemž průměrný věk všech zařazených činil 69,2 roku. Pacienti měli diagnostikované chronické HF (jak se sníženou, tak se zachovanou EF) alespoň šest měsíců před randomizací a nacházeli se ve funkční třídě NYHA II nebo III. Žádný z účastníků nebyl nedávno hospitalizován, nepodstoupil revaskularizační zákrok a ani u něj nedošlo k významným změnám farmakologické léčby v období bezprostředně před vstupem do studie. Průměrné skóre KCCQ-OSS na začátku studie činilo přibližně 67 bodů.

Pacienti užívali standardní léčbu dle doporučených postupů, která ve většině případů zahrnovala inhibitory RAAS (inhibitory ACE, ARB nebo ARNI), beta-blokátory a antagonisty mineralokortikoidních receptorů. Více než polovina osob byla současně léčena kličkovými diuretiky a část pacientů užívala rovněž inhibitory SGLT2.

Studie cílila na skupinu pacientů, u nichž je běžně indikováno nefarmakologické doporučení omezení tekutin, avšak bez přítomnosti akutních komplikací nebo závažných orgánových poruch, které by mohly tento zásah výrazně ovlivnit. Proto do ní nebyli zařazováni nemocní s významnou hyponatremií (Na⁺ < 130 mmol/l) ani s těžkou renální insuficiencí (eGFR < 30 ml/min/1,73 m²). Stejně tak byli vyloučeni pacienti s jinými interními stavy, které by vyžadovaly samostatné restrikce příjmu tekutin, například nemocní s jaterní cirhózou.

Výsledky studie

Po třech měsících intervence nebyl mezi skupinou s restrikcí tekutin (≤ 1 500 ml/den) a skupinou bez omezení zjištěn významný rozdíl v primárním cílovém ukazateli. Hodnota skóre KCCQ-OSS činila ve skupině bez restrikce v průměru 74,0 bodu, zatímco ve skupině s restrikcí příjmu tekutin 72,2 bodu. Po adjustaci na výchozí hodnoty činil rozdíl mezi skupinami +2,17 bodu ve prospěch skupiny s volným příjmem tekutin, avšak tento rozdíl nepřekročil statistickou významnost (p = 0,06). Naopak v sekundárním sledovaném parametru, sledování pocitu žízně, hodnocené pomocí škály Thirst Distress Scale for Heart Failure (TDS-HF), byl zaznamenán významný rozdíl. Pacienti s omezením tekutin měli výrazně vyšší subjektivní pocit žízně (TDS-HF skóre 18,6 vs. 16,9; p < 0,001).

V hodnocení klinicky závažných bezpečnostních parametrů (mortalita, hospitalizace pro HF, potřeba i.v. diuretik nebo výskyt akutního poškození ledvin během šestiměsíčního sledování) nebyly mezi oběma skupinami opět žádné významné rozdíly. Absolutní počet klinických bezpečnostních událostí byl však nízký, což omezovalo statistickou sílu pro detekci významných rozdílů mezi skupinami, což je pravděpodobně způsobeno malým počtem pacientů v obou skupinách a krátkou dobou sledování. Reálně byl průměrný příjem tekutin ve skupině bez restrikce 1 764 ml/den, zatímco ve skupině s restrikcí 1 480 ml/den, což ukazuje, že i bez formálního omezení pacienti přijímali relativně umírněné množství tekutin. Je pozoruhodné, že pouze 34 % pacientů ve skupině bez restrikce pilo > 2 000 ml denně, což by však mohlo poněkud omezit zobecnitelnost výsledků na pacienty s konzumací > 3 000 ml/den.

Poučení pro praxi?

Studie FRESH-UP tak poskytuje důkaz o tom, že rutinní univerzální omezení příjmu tekutin u stabilních ambulantních pacientů s chronickým srdečním selháním NYHA II a III není odůvodněné. Nevede ke zlepšení zdravotního stavu ani kvality života a je spojeno s vyšší mírou subjektivně vnímané žízně, která může snižovat adherenci k léčbě a celkový komfort pacienta. Restrikce tekutin by na základě těchto výsledků neměla být doporučována plošně, ale měla by být individualizována podle klinického kontextu, například u pacientů s hyponatremií, známkami volumového přetížení nebo čerstvě po hospitalizaci. „Tento výsledek je klinicky významný i prakticky aplikovatelný. Můžeme pacientům říci – pijte podle žízně – a víme, že jim tím neškodíme,“ shrnul hlavní autor studie prof. dr. Roland van Kimmenade.

(red)