Srdeční selhání v ČR: proč má smysl pomýšlet na glifloziny včas

Srdeční selhání (HF) patří mezi diagnózy, s nimiž se bude ambulantní i nemocniční kardiologie setkávat stále častěji. Podle Národního zdravotnického informačního portálu (NZIP) bylo v roce 2024 v České republice léčeno pro srdeční selhání 387 000 osob, avšak podle projekcí ÚZIS se může počet nemocných zvýšit na 584 000 v roce 2030 a v realistickém scénáři až na 811 000 v roce 2040. Vedle otázky, jak pacienty správně diagnostikovat a sledovat, proto stále více vystupuje do popředí i otázka, zda užívají doporučenou organoprotektivní léčbu, která dokáže zlepšit jejich prognózu.

Kolik pacientů skutečně dostává doporučenou léčbu?

Z otevřených dat NZIP vyplývá, že v roce 2024 užívalo dapagliflozin nebo empagliflozin ve všech indikacích 175 155 unikátních pacientů. Kardiologové a internisté však předepsali tyto inhibitory SGLT2 pouze 105 817 nemocným, a to přesto, že aktualizovaná doporučení ESC řadí glifloziny mezi léčbu s nejvyšší silou doporučení (třída I) jak u srdečního selhání s redukovanou ejekční frakcí (HFrEF), tak u srdečního selhání s mírně sníženou i zachovanou ejekční frakcí (HFmrEF i HFpEF). Ačkoli z dat NZIP nelze vyčíst podrobnosti o fenotypu srdečního selhání pacientů ani důvod preskripce, ukazují, že prostor pro širší využití gliflozinů v péči o pacienty s HF je značný.

Glifloziny napříč spektrem srdečního selhání

Účinnost a bezpečnost gliflozinů jsou podloženy robustními daty z velkých randomizovaných studií. Studie DAPA-HF s dapagliflozinem například prokázala u pacientů s HFrEF významné snížení rizika kardiovaskulárního (KV) úmrtí nebo zhoršení srdečního selhání přibližně o čtvrtinu. Studie DELIVER potvrdila signifikantní přínos stejné molekuly také u pacientů s HFmrEF nebo HFpEF, tedy v populaci pacientů s ejekční frakcí levé komory (LVEF) vyšší než 40 %, kteří v běžné ambulantní praxi mohou představovat až polovinu nemocných s HF. Z léčby dapagliflozinem tak mají prospěch nemocní napříč různými pacientskými populacemi. Signifikantní přínos této léčby byl pozorován bez ohledu na přítomnost diabetu nebo fibrilace síní, délku trvání HF, hodnotu NT-proBNP či glomerulární filtrace. Sdružená analýza studií DAPA-HF a DELIVER následně prokázala snížení kombinovaného rizika KV úmrtí nebo zhoršení srdečního selhání v celém rozsahu LVEF a potvrdila také snížení KV i celkové mortality u nemocných léčených dapagliflozinem napříč LVEF. Proto jsou glifloziny v současnosti vnímány jako pevná součást moderní terapie srdečního selhání bez ohledu na velikost LVEF.

Proč rozhodují první týdny léčby?

Důležitým praktickým tématem je také načasování léčby inhibitory SGLT2. Studie DAPA-HF a DELIVER totiž prokázaly, že přínos léčby dapagliflozinem se projevuje velmi časně, v případě pacientů s HFrEF byl statisticky významný rozdíl oproti placebu patrný již od 28. dne a u nemocných s HFmrEF nebo HFpEF dokonce již od 13. dne. V běžné praxi to znamená, že u gliflozinů nemusíme na efekt léčby čekat měsíce kvůli postupné titraci. Díky fixnímu dávkování lze klinický přínos pozorovat již v časné fázi po podání. Tato jednoduchost je klíčová zejména u pacientů, u nichž je nutná současně titrace ostatních základních pilířů léčby (inhibitorů RAAS, beta-blokátorů či MRA) nebo úprava diuretické terapie. Glifloziny tak umožňují zajistit část prognosticky významné léčby bez odkladu a bez dalších dávkovacích kroků.

Hospitalizace jako příležitost k zahájení terapie

Kromě toho platí, že právě prvních několik týdnů po hospitalizaci pro srdeční selhání je pro pacienty vysoce rizikovým obdobím. Přibližně čtvrtina nemocných bývá znovu hospitalizována do 30 dnů od dimise a 30denní mortalita může v této vulnerabilní fázi dosahovat až 10 %. Riziko mortality je přitom v prvních 30 dnech po propuštění z nemocnice zhruba dvojnásobné ve srovnání s obdobím o několik měsíců později.

Význam časné optimalizace léčby po akutní dekompenzaci HF dokládají také výsledky studie STRONG-HF. Strategie časné a intenzivní úpravy farmakoterapie do 2 týdnů po hospitalizaci pro srdeční selhání vedla k významnému snížení (o 34 %) rizika úmrtí nebo rehospitalizace během 180 dnů oproti obvyklé péči. Následná analýza prokázala, že s vyšší dosaženou dávkou jednotlivých lékových skupin se výsledky dále zlepšovaly. Ačkoli studie STRONG-HF ve své době hodnotila pouze tradičně užívané skupiny léků pro srdeční selhání (inhibitory RAAS, beta-blokátory a MRA), inhibitory SGLT2 do konceptu časné intenzifikace léčby HF dobře zapadají. Podávají se jednoduše, bez potřeby postupného navyšování dávky, a lze je proto do léčebného schématu zařadit časněji než některé jiné léky, u nichž je titrace delší a náročnější.

Proč je časné podání dapagliflozinu bezpečné?

V této souvislosti je zajímavá i otázka zahájení léčby inhibitory SGLT2 již během hospitalizace. Data, prezentovaná v souvislosti se studií DICTATE-AHF, potvrzují, že podání dapagliflozinu ve velmi časné fázi (již do 24 hodin od přijetí pro akutní srdeční selhání) mělo příznivý bezpečnostní profil a nepředstavuje riziko pro renální funkce ani krevní tlak. Studie sice těsně nedosáhla statistické významnosti v primárním cíli diuretické účinnosti, naznačila však jasný klinický trend k rychlejší dekongesci a efektivnějšímu úbytku hmotnosti bez nutnosti výrazného zvyšování dávek kličkových diuretik. Tato data mohou podpořit časnější zahájení léčby i u klinicky křehčích hospitalizovaných pacientů.

Co ukazuje registr MOST-HF?

Současnou klinickou realitu péče o nemocné s HF dobře ilustruje český registr MOST-HF, který v letech 2022–2024 zahrnul data 1 050 pacientů se srdečním selháním. Do registru přispívala jak síť ambulancí fakultních a krajských nemocnic, tak specializované ambulance deklarující péči o pacienty s chronickým srdečním selháním napříč Českou republikou. Přestože inhibitory SGLT2 užívalo 67 % nemocných, beta-blokátory 94 %, MRA 81 % a ARNI 57 % pacientů, z analýzy dat vyplývá, že mezi zahájením léčby a její skutečnou optimalizací zůstává v běžné praxi významný odstup, zejména mimo populaci HFrEF a především tam, kde léčba vyžaduje postupnou titraci. A právě zde se ukazuje praktický význam časné iniciace inhibitorů SGLT2.

Zatímco cílové dávky v registru MOST-HF dosáhlo 99 % pacientů léčených glifloziny, u MRA to bylo jen ve 24 %, beta-blokátorů v 18 % a ARNI dokonce pouze ve 12 % případů. Pro ambulantního kardiologa je to velmi podstatné zjištění: glifloziny představují jednu z mála prognosticky významných léčebných možností, které lze zařadit rychle, bez složité titrace a bez dlouhého odkládání, takže pomáhají zkrátit období, kdy pacient zůstává jen na neúplné nebo suboptimálně intenzivní terapii.

Závěr

S rostoucím počtem pacientů se srdečním selháním v české populaci bude kvalita péče stále více záviset na tom, jak rychle a důsledně dokážeme převádět poznatky z klinických studií do běžné ambulantní praxe. Česká epidemiologická data i zkušenosti z registru MOST-HF přitom ukazují, že prostor pro časnější a důslednější optimalizaci léčby stále existuje.

Časná iniciace inhibitorů SGLT2 je proto praktickým krokem, jehož smyslem je nepromarnit období zvýšeného rizika po dekompenzaci, nezdržovat zahájení prognosticky významné léčby a co nejdříve dostat pacienta k terapeutickému režimu, který může snížit riziko rehospitalizací i zlepšit jeho dlouhodobou prognózu.

(red)