Registr SWEDEHEART: jak moc diabetes zvyšuje riziko selhání stentu po PCI?

Navzdory významnému snížení restenózy ve stentu (ISR – in-stent restenosis) po zavedení lékových potahovaných stentů (DES – drug-eluting stent), které uvolňují protizánětlivé, imunomodulační nebo antiproliferativní látky, je podle různých publikovaných dat 5–10 % pacientů s implantací DES stále vystaveno riziku restenózy. Současně s rostoucím používáním DES a narůstajícím počtem léčených komplexních lézí roste počet pacientů s restenózou lékového stentu. Potíž je v tom, že kromě nutnosti opakovaného provedení angioplastiky je samotná perkutánní koronární intervence (PCI) při restenóze spojena s vyšším rizikem závažných nežádoucích koronárních příhod ve srovnání s PCI u de novo lézí. Proto jsou identifikace a pochopení rizikových faktorů pro rozvoj restenózy po použití DES klíčové pro vývoj strategií k prevenci nebo zmírnění této komplikace. Přispívají k tomu i výsledky recentní observační studie švédských autorů, publikované v prestižním časopise Diabetes Care.

Hodnocení dat z registru SWEDEHEART

Jde o celonárodní observační studii založenou na datech z vysoce kvalitního švédského registru SWEDEHEART, který mapuje kardiologickou péči v zemi. Výzkumníci analyzovali data celkem 160 523 jedinců (medián věku 68,4 roku; 71,3 % mužů), kterým byly v letech 2010 až 2020 implantovány lékové stenty druhé generace. Kohorta byla rozdělena do tří klíčových skupin:

• 2 406 pacientů s diabetem 1. typu,
• 43 377 pacientů s diabetem 2. typu,
• kontrolní skupina 114 740 pacientů bez diabetu.

Primárním sledovaným cílem bylo selhání stentu, zahrnující klinicky relevantní in-stent restenózu nebo trombózu stentu. Medián doby sledování činil 4,4 roku, což poskytlo dostatečný časový horizont pro zhodnocení dlouhodobých výsledků a umožnilo podrobnou analýzu rizikových faktorů.

Výsledky potvrzují větší riziko u DM1

Klíčovým zjištěním studie je existence jasného gradientu rizika selhání stentu v závislosti na přítomnosti a typu diabetu. Po očištění o další rizikové faktory data ukázala, že ve srovnání s jedinci bez diabetu měli pacienti s diabetem 1. typu více než dvojnásobně vyšší riziko selhání stentu (HR = 2,28; 95% CI, 1,97–2,65; p < 0,001). U pacientů s diabetem 2. typu bylo toto riziko sice také signifikantně zvýšené, avšak mírněji (HR = 1,35; 95% CI, 1,27–1,44; p < 0,001). Zvláště klinicky významné je přímé srovnání obou skupin diabetiků, které odhalilo, že pacienti s diabetem 1. typu čelili o 67 % vyššímu riziku selhání stentu než pacienti s diabetem 2. typu (aR = 1,67; 95% CI, 1,42–1,95; p < 0,001). Bližší pohled na data navíc odhaluje, že toto zvýšené riziko nebylo uniformní. U pacientů s diabetem 1. typu bylo riziko ve srovnání s nediabetiky poháněno především výrazně vyšším rizikem restenózy (HR 2,60), zatímco riziko trombózy stentu bylo zvýšeno mírněji (HR 1,78). Tato diferenciace je klinicky smysluplná, neboť naznačuje odlišné patofyziologické mechanismy v pozadí.

Analýza časového rozložení příhod přinesla další významný poznatek. Data potvrzují, že nejvyšší absolutní zátěž selhání stentu se koncentrovala do prvních měsíců po PCI. V prvním měsíci po implantaci dosáhla incidence komplikací u pacientů s diabetem 1. typu hodnoty 9,27 na 100 osobo-roků, což bylo více než dvojnásobek ve srovnání s incidencí 4,34 u pacientů bez diabetu. Mnohem znepokojivější je dlouhodobý průběh relativního rizika. Zatímco absolutní incidence časem klesá, poměr rizik (HR) pro pacienty s diabetem 1. typu ve srovnání s nediabetiky v průběhu času naopak eskaluje. V prvních 30 dnech byl poměr rizik pro selhání stentu u této skupiny 1,53 a nebyl statisticky významný. V období od 30 do 183 dnů se však zvýšil na 2,05 a po 184 dnech dosáhl nejvyšší hodnoty 2,54 (95% CI, 2,12–3,03; p < 0,001). Tento trend je klinicky významný: zatímco časné riziko může být ovlivněno periprocedurálními faktory, rostoucí relativní riziko v dlouhodobém horizontu poukazuje na přetrvávající a silný patobiologický proces, který u pacientů s diabetem 1. typu neustále zvyšuje pravděpodobnost selhání stentu dlouho po samotném zákroku.

Dopady do klinické praxe

Výsledky této rozsáhlé studie mají přímé implikace pro každodenní kardiologickou praxi. Pro ambulantní specialisty představují silný argument pro pečlivější stratifikaci rizika a individualizaci péče u pacientů s diabetem podstupujících PCI. Jak shrnuje hlavní autorka studie, Dr. Irene Santos-Pardo: „Naše výsledky ukazují, že lidé s diabetem, zejména s diabetem 1. typu, mají po PCI mnohem vyšší riziko komplikací stentu. Proto je důležité pečlivě zvážit, jak tyto pacienty následně léčíme.“ Její slova doplňuje další z autorů, Prof. Dr. Thomas Nyström, který zdůrazňuje potřebu dalšího výzkumu a adaptace klinických postupů: „Musíme pokračovat ve zkoumání, jak můžeme zlepšit léčbu diabetiků, kteří podstupují implantaci stentu. Naše výsledky naznačují, že je u nich potřeba přizpůsobit léčbu i následnou péči jejich zvýšenému riziku.“ Recentní studie odborníků z Karolinska Institutet ve Stockholmu by tak měla vést k zamyšlení nad optimalizací antiagregační léčby, intenzivnějším managementem rizikových faktorů a pečlivějším sledováním diabetiků v časném pointervenčním období, ale i v delším horizontu.

Závěrem

Švédská celonárodní studie vycházející z registru SWEDEHEART tak jednoznačně potvrzuje, že diabetes mellitus, a především diabetes 1. typu, je významným nezávislým rizikovým faktorem pro selhání lékových stentů druhé generace. Významným poselstvím je také zjištění, že toto riziko není statické, naopak se v čase dynamicky vyvíjí. Tyto nálezy zpochybňují univerzální přístup ke sledování pacientů po PCI a podtrhují potřebu úpravy léčebných a sledovacích protokolů. Takové strategie musejí reflektovat nejen specifické mechanismy selhání, ale především dynamický a eskalující rizikový profil u této vysoce vulnerabilní populace.

(red)