Nová výzva pro kardiology: přesun od akutních stavů k prevenci progrese

Data Národního kardiologického informačního systému (NKIS) ukazují, že českou kardiologii nečeká úbytek práce, ale změna její povahy. Díky kvalitní akutní péči přežívá více pacientů závažné kardiovaskulární příhody, a do ambulancí proto přichází stále větší skupina nemocných, kteří žijí déle, ale s chronickou diagnózou, polymorbiditou a potřebou dlouhodobého sledování. Hodnocení péče i výhled budoucích potřeb přitom vycházejí z datového základu, který propojuje data zdravotních pojišťoven s údaji Ministerstva práce a sociálních věcí (MPSV), a umožňuje tak sledovat nejen epidemiologii a kapacity systému, ale i sociální dopady, invaliditu, závislost pacientů a vývoj jejich potřebné zdravotní i sociální péče.

Cíl: prodloužit délku života ve zdraví

Pro kardiology z toho plyne důležitý posun i v tom, jak bude hodnocena úspěšnost kardiologické péče. Kvůli očekávaným demografickým změnám a nárůstu počtu seniorů v populaci bude narůstat absolutní počet úmrtí, a sám o sobě proto nebude vypovídat o kvalitě kardiologické péče. Větší význam bude mít především ovlivnění předčasné kardiovaskulární mortality a prodlužování délky života ve zdraví v důsledku oddálení rozvoje preventabilních onemocnění. Predikce ÚZIS naznačuje, že pokud by budoucí populace byla stejně nemocná jako ta dnešní a nezměnily by se prevence, životní styl ani organizace péče, činila by naděje dožití ve zdraví při narození přibližně 61 let jak u mužů, tak u žen, avšak muži by následně v nemoci žili v průměru 15,9 roku a ženy více než 21 let. Z dat ÚZIS také plyne, že ztráta života ve zdraví začíná v populaci výrazněji již kolem 35 až 40 let věku.

Co přibude v ambulanci?

Nejviditelněji se tato změna projeví v ambulantní péči. Kardiologové budou mít méně pacientů s jednou izolovanou diagnózou a více nemocných, u nichž se budou překrývat hypertenze, srdeční selhání, diabetes, renální dysfunkce a vyšší věk. Těžiště ambulantní kardiologické péče se tak bude přesouvat od jednorázového posouzení aktuálního nálezu k dlouhodobému managementu nemocného, tedy k průběžné kontrole kardiovaskulárního rizika, optimalizaci léčby, sledování klinické stability a prevenci dekompenzací.

Tento posun je dobře vidět na hypertenzi a srdečním selhání. Hypertenze významně zasahuje již osoby ve třetí a čtvrté dekádě života a její prevalence s věkem prudce roste, přičemž celkově dnes v populaci máme 2,3 milionu léčených hypertoniků. V roce 2024 mělo v Česku diagnózu srdečního selhání bezmála 400 000 osob a 57 000 z nich bylo mladších 65 let, avšak podle projekcí ÚZIS se může počet nemocných se srdečním selháním do roku 2030 navýšit na 584 000 a až na 811 000 v roce 2040. Pro praxi to znamená, že srdeční selhání už není jen tématem specializovaných center, ale mělo by se co nejdříve stát běžnou součástí péče ve všech kardiologických ambulancích.

Stárnoucí populace zvyšuje náročnost péče

Dalším určujícím faktorem bude stárnutí populace. Podle demografických projekcí bude v dalších dekádách rychle přibývat seniorů, zejména ve věku nad 80 a 85 let, tedy právě těch pacientů, u nichž nejrychleji narůstá křehkost, polymorbidita a ztráta soběstačnosti. To opět významně ovlivní náplň kardiologické praxe: vedle léčby samotného aktuálního nálezu budou kardiologové častěji nuceni řešit funkční stav, toleranci terapie, soběstačnost a návaznost na další zdravotní a sociální služby.

Přitom tato změna nastane poměrně brzy. Vyplývá to z propojených dat o dlouhodobé zdravotně-sociální zátěži populace. V roce 2024 se dlouhodobá sociálně-zdravotní podpora týkala více než 553 000 lidí a představovala 186 milionů ošetřovacích dnů; konzervativní predikce pro rok 2040 však počítá s více než 758 000 osobami a 251 miliony ošetřovacích dnů. U osob se závažným kardiovaskulárním onemocněním (KVO) půjde o ještě výraznější nárůst zátěže zdravotního i sociálního systému. V roce 2024 dlouhodobou sociálně-zdravotní podporu vyžadovalo 205 000 nemocných se závažným KVO a představovalo to 66 milionů ošetřovacích dnů. Do roku 2040 mají tyto hodnoty vzrůst na více než 324 000 osob a 104 milionů ošetřovacích dnů, tedy o 56 procent. Jinými slovy, kardiologové nebudou pečovat jen o více pacientů, ale o pacienty starší, závislejší a klinicky složitější.

Kde jsou největší rezervy v prevenci?

Závažná kardiovaskulární morbidita často nevzniká náhle, ale jako výsledek dlouhodobé progrese známých a ovlivnitelných rizikových faktorů. Retrospektivní data ukazují, že u dnešních pacientů se závažným KVO byly už před deseti lety ve vysokém procentu přítomny rizikové faktory, jako jsou hypertenze, ischemická choroba srdeční či diabetes, které byly často nedostatečně léčeny.

Pro klinickou praxi z toho vyplývá, že podstatná část klinického efektu kardiologické péče se bude rozhodovat už v časných fázích onemocnění, tedy při včasném záchytu a důsledné léčbě modifikovatelných rizikových faktorů a při prevenci progrese do pokročilých forem KVO. Hypertenzi, obezitu, diabetes mellitus, dyslipidemii a metabolický syndrom už nelze chápat jako přidružené problémy stojící mimo vlastní kardiologickou péči, protože právě tyto stavy stojí v pozadí postupné progrese k srdečnímu selhání a dalším závažným kardiovaskulárním komplikacím.

Bez praktiků to nepůjde

Posun kardiologie směrem k prevenci nebude stát jen na změně práce samotných kardiologů, ale ve velké míře i na těsnější návaznosti na primární péči. Právě v ordinaci praktického lékaře se totiž u velké části pacientů rozhodne, zda bude kardiometabolické a renální riziko zachyceno včas, nebo až ve fázi rozvinutého onemocnění.

Od 1. ledna 2026 se nová podoba preventivních prohlídek u praktických lékařů výslovně zaměřuje na časný záchyt kardiovaskulárního, metabolického a renálního rizika. Součástí této změny je rozšířené laboratorní vyšetření, pravidelnější EKG u rizikových osob, kontrola očkování i formulace závěrečného plánu péče.

U vybraných skupin má nově posílit také záchyt srdečního selhání pomocí vyšetření NT-proBNP. Výstupem preventivní prohlídky tak nemá být jen popis aktuálního stavu, ale i rozhodnutí o další dispenzarizaci v ordinaci praktického lékaře nebo o včasném odeslání ke specialistovi.

Právě zde může v příštích letech začínat podstatná část pacientské cesty, která dnes často ústí až do fáze rozvinuté chronické kardiovaskulární morbidity. Pokud se má skutečně snížit budoucí zátěž srdečním selháním, ischemickou chorobou srdeční a dalšími komplikacemi, bude role praktických lékařů klíčová.

Záchyt a intervence preventabilních rizikových faktorů by navíc měly ideálně začínat už v dětství, tedy v ordinacích praktických lékařů pro děti a dorost. Podle dat Státního zdravotního ústavu má přibližně 20 procent dětí a adolescentů nadváhu nebo obezitu, což významně zvyšuje jejich budoucí riziko rozvoje kardiometabolických onemocnění; ve vztahu ke srdečnímu selhání je toto riziko až devítinásobné.

Očkování jako součást prevence

A na které další oblasti prevence by se měli kardiologové zaměřit? Nedostatečně využitým preventivním nástrojem je také očkování. Proočkovanost proti chřipce u osob starších 18 let dosahuje v ČR jen 8,5 % a ani u pacientů se závažnou formou KVO nepřekračuje 25 %, zatímco v Německu je v této skupině pacientů proočkovanost téměř 90 %. Přitom o benefitech očkování proti chřipce existuje dostatek důkazů, včetně dat od českých pacientů. Studie, která hodnotila ochranný efekt očkování proti chřipce u seniorů v pobytových zařízeních v ČR, kde proočkovanost dlouhodobě dosahuje kolem 50–57 %, dokládá významný protektivní vliv vakcinace jak na výskyt těžké chřipkové nákazy, tak na výskyt KV příhod a snížení kardiovaskulární (o 22 %; p < 0,001) i celkové mortality (o 26 %; p < 0,001). V praxi by se proto očkování mělo posunout z doplňkového tématu do standardní preventivní agendy kardiologické ambulance.

Real-time laboratorní výsledky

Velký praktický potenciál má i nová možnost pracovat s laboratorními daty v reálném čase. Díky centralizaci výsledků laboratorních vyšetření bude do budoucna možné sledovat například lipidogram nebo NT-proBNP na populační i individuální úrovni každého pacienta. To může změnit hlavně péči o pacienty s dyslipidemií a zvýšeným kardiovaskulárním rizikem. Nahlášená data laboratorních vyšetření, která lze po dohodě s poskytovateli analyzovat i 3–5 let zpětně, například u LDL-cholesterolu ukazují zlepšující se situaci u osob ve věku 45–64 let, kde v posledních 3 letech klesá podíl nemocných s rizikovými hodnotami nad 3 mmol/l, pravděpodobně i díky léčbě statiny. Podobnou pozitivní změnu na populační úrovni lze pozorovat též u osob starších 65 let. Real-time laboratorní data však zároveň umožní lépe odhalit regiony a skupiny pacientů, u nichž léčba dyslipidemie selhává nebo není dostatečně intenzivní.

Cena za úspěch akutní kardiologie

Posun směrem k prevenci je důležitý i proto, že úspěch české akutní kardiologie už dnes vytváří novou zátěž v podobě zvýšeného počtu pacientů s chronickými komplikacemi KVO. Předčasná kardiovaskulární mortalita se za deset let snížila o 28 procent a od roku 2000 o více než 40 procent, ale současně od roku 2015 narůstá počet pacientů s hypertenzí o 12 % a počet nemocných se srdečním selháním se zvýšil o 25 %. Cenou za úspěch je tedy vyšší prevalence léčených nemocných, více polymorbidity a více let života strávených s nemocí.

Kolik stojí pozdní záchyt?

Vedle klinické zátěže roste v souvislosti s kardiovaskulární morbiditou i zátěž ekonomická. Kardiovaskulární onemocnění byla v roce 2024 významnou příčinou dlouhodobé pracovní neschopnosti v rozsahu přibližně 15 000 pracovních člověkoroků, což si lze představit jako by celé patnáctitisícové město nechodilo rok do práce jen kvůli nějakému kardiovaskulárnímu onemocnění. Souhrnné sociální a zdravotní výdaje spojené s osobami s kardiovaskulární diagnózou navíc dosáhly 58,8 miliardy korun. Prevence tak není jen otázkou odborné ambice, ale i finanční udržitelnosti systému.

Rozhodující bude časný zásah

Budoucí výsledky kardiologie nebudou až tolik záviset jen na akutní péči, ale ve stále větší míře na včasném záchytu a intervenci hypertenze, dyslipidemie, diabetu a obezity, na systematickém využívání očkování jako součásti prevence, práci s laboratorními daty v reálném čase a dlouhodobém managementu léčby rostoucí populace starších a polymorbidních pacientů s cílem oddálit progresi onemocnění, předcházet opakovaným dekompenzacím a udržet nemocné co nejdéle ve funkčně stabilním stavu.

Redakčně zpracováno na základě sdělení, která na XXXIV. výročním sjezdu České kardiologické společnosti přednesli:
Prof. RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D.,
ředitel Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR
MUDr. Petr Šonka,
předseda Sdružení praktických lékařů ČR