Gliflozin v léčbě HF u nejkřehčích pacientů, kde bývá největší opatrnost

Když klinická intuice velí k opatrnosti

Právě u starších, křehkých a polymorbidních nemocných vzniká v praxi nejčastěji otázka, zda očekávaný přínos léčby převáží nad rizikem horší tolerance. Dostupná data však naznačují, že terapeutická zdrženlivost nemusí být v těchto případech vždy na místě.

Analýzy studií DAPA-HF a DELIVER ukazují, že z léčby dapagliflozinem profitují i pacienti ve vyšším věku, včetně nemocných nad 75 let. Přínos se netýkal jen primárních sledovaných parametrů, ale také hospitalizací pro srdeční selhání, urgentních návštěv a v některých hodnoceních i mortality. Vyšší věk sám o sobě tedy nemusí být důvodem, proč účinnou léčbu glifloziny odkládat.

Proč mohou profitovat i nejkřehčí nemocní?

Křehcí pacienti patří ke skupinám s nejvyšší symptomatickou zátěží, častějšími komorbiditami a horšími renálními funkcemi. Současně jde o nemocné s vyšším rizikem nepříznivého průběhu onemocnění, tedy přesně o ty, u nichž bývá rozhodování o léčbě nejobtížnější.

Právě zde ale data přinášejí jedno z nejdůležitějších sdělení. Nejkřehčí nemocní profitovali z léčby obdobně, v některých analýzách i výrazněji než méně rizikoví pacienti. Přínos léčby se neomezoval pouze na tradiční klinické ukazatele, ale projevil se také ve funkčním stavu nemocných, včetně jejich fyzických a sociálních aktivit, což je u starších a křehkých pacientů často stejně důležité jako samotná prognóza.

Opatrnost ano, ale ne automatické odmítnutí

Jednou z nejčastějších obav u rizikových polymorbidních pacientů bývá horší tolerance léčby. V klinické praxi lékaři často řeší riziko objemové deplece, zhoršení renálních funkcí nebo celkově horší tolerance u nemocných, kteří jsou staří, křehcí a polymorbidní.

Dostupné analýzy ale ukazují, že ačkoli s rostoucí křehkostí přibývá nežádoucích událostí, jejich výskyt byl srovnatelný s placebem. To je pro klinickou praxi velmi důležité zjištění, protože právě obava z intolerance bývá častým důvodem, proč se glifloziny v reálné praxi nenasadí vůbec nebo příliš pozdě. Z pohledu klinického rozhodování tak věk a křehkost nemusejí být důvodem k rezignaci na léčbu, ale spíše výzvou k pečlivému individualizovanému přístupu.

Delší doba trvání HF není důvodem k rezignaci

Podobně povzbudivé závěry existují i pro pacienty s dlouhou dobou trvání srdečního selhání. Právě u nich může snadno vznikat dojem, že terapeutický potenciál byl již vyčerpán a další intenzifikace léčby mnoho nepřinese. Data však ukazují, že i nemocní léčení řadu let mohou z dapagliflozinu profitovat a že léčba byla i v této skupině dobře tolerována.

Stejně významnou otázkou zůstává v tomto kontextu také přítomnost renální dysfunkce. Ve sledovaných populacích pacientů s HFrEF byl přínos léčby dapagliflozinem konzistentní napříč stupni renální insuficience a akutní poškození ledvin bylo při chronickém podávání méně časté. Počáteční pokles glomerulární filtrace byl přitom hodnocen jako funkční a reverzibilní. Renální dysfunkce tak nemusí být automaticky důvodem k rezignaci na léčbu inhibitory SGLT2.

Co dělat s pacientem s nízkým BMI?

Citlivým tématem zůstává i nízká tělesná hmotnost a obava z dalšího prohloubení energetického deficitu. Hodnocení podle kategorií BMI potvrdila známý paradox obezity u pacientů se srdečním selháním s nízkou ejekční frakcí, současně ale ukázala, že samotné nižší BMI neznamená menší léčebný benefit.

U nejhubenějších pacientů byl úbytek hmotnosti malý, což je pro praxi uklidňující zjištění. Otevřenou otázkou však zůstává skutečná kachexie, kde dostupná klinická data zatím nedávají definitivní odpověď. I zde ale platí, že štíhlý pacient není automaticky pacient nevhodný pro léčbu.

Závěry pro praxi

Dapagliflozin není vhodné vnímat pouze jako léčbu pro pacienty s typickým klinickým profilem srdečního selhání. Dostupné analýzy ukazují, že význam může mít právě u těch pacientů, u nichž bývá každodenní rozhodování nejobtížnější: u starších, křehkých, polymorbidních nemocných, u pacientů s delší anamnézou srdečního selhání i u jedinců s renální dysfunkcí.

Pro klinickou praxi z toho vyplývají tři jasné závěry:

• Léčbu není vhodné odkládat jen proto, že pacient je starší, křehký nebo polymorbidní.
• Bezpečnostní profil zůstává podle dostupných analýz konzistentní i u rizikovějších skupin pacientů.
• Léčebný přínos gliflozinů je třeba hodnotit nejen podle ovlivnění prognózy a rizika hospitalizací, ale také podle dopadu na funkční stav a aktivity denního života.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XXXIV. výročním sjezdu České kardiologické společnosti v Brně přednesla:
MUDr. Markéta Hegarová, Ph.D.
Klinika kardiologie IKEM, Praha