Obézní astmatik je jiný astmatik

Ačkoli astma už v posledních 5–10 letech nebývá popisováno jako narůstající choroba, obezita naopak narůstající nemocí je a lze ji chápat jako neinfekční pandemii. Je nutné akceptovat, že obézní astmatik je jiný astmatik. Nejde pouze o komorbiditu, ale o modifikující faktor astmatu s heterogenním zánětlivým profilem.

Modelová kazuistika

Pojďme si na úvod představit modelovou kazuistiku ženy středního věku, s vyšším indexem tělesné hmotnosti (BMI), nekuřačky, u níž se astma rozvinulo ve středním věku. Je léčena vysokými dávkami inhalačních kortikoidů (IKS)/LABA+LAMA, přesto mívá tři až čtyři exacerbace, obvykle řešené pulsní systémovou kortikoterapií, jen se sporným efektem. Laboratorně má nízké eozinofily a FeNO, normální IgE. Přichází pocit terapeutické bezradnosti, protože standardní léčba selhává. Důležitý je také psychosociální rozměr těchto nemocných – bývají totiž výrazně zatížené péčí o rodinu, doma se cítí nevýkonné a jejich celková životní situace bývá leckdy velmi náročná.

Dva fenotypy obézních astmatiků

Obézní astmatik nepředstavuje jeden homogenní fenotyp:

• Na jedné straně stojí pacient s obezitou od dětství, s alergickým eozinofilním astmatem, na které se postupně nabaluje sedavý způsob života a další zátěžové faktory. U těchto nemocných jde o T2-high astma se zachovanou odpovědí na IKS a v případě těžkého astmatu i se zachovanou odpovědí na biologickou léčbu.
• Na straně druhé je fenotyp obézního astmatika s pozdním začátkem onemocnění (T2-low obesity-related astma). Zde převažují ženy, typická je steroidní rezistence a postupný rozvoj neutrofilního typu zánětu.

Toto rozdělení ale v praxi není nikdy zcela jednoznačné. Někteří pacienti mohou mít v anamnéze alergii v dětství, atopický ekzém či dřívější asthma bronchiale v remisi, později se však u nich, při rozvoji obezity, objeví astma už jiného typu. Alergická anamnéza tedy může být přítomná, ale její klinický význam je v daném okamžiku zastřen obezitou a novým zánětlivým profilem.

Jak obezita mění astma

Obezita mění astma v důsledku několika souběžných mechanismů. Patří sem změněná mechanika plic, odlišná forma zánětu a imunitní posun směrem k odlišnému typu imunitní odpovědi (od Th2 k Th1). Z funkčního hlediska dochází ke snížení plicních objemů, poklesu funkční reziduální kapacity a exspiračního rezervního objemu. Uzávěr malých dýchacích cest vede k tomu, že subjektivní pocit dušnosti může převyšovat nález jednoznačné bronchiální obstrukce.

Typičtí jsou pacienti, kteří popisují neurčitou dušnost, tlak na hrudi a námahovou dušnost již při malé zátěži, například při výstupu do prvního patra. Tito nemocní vykazují vyšší dechové úsilí a bývají výrazně unaveni, zejména ke konci dne. Důležitým praktickým postřehem je, že spirometrie může být u těchto pacientů klamně normální, proto by u nich bylo vhodné posunout se k bodypletysmografii.

Patofyziologie: adipokiny a systémový zánět

V patogenezi astmatu modifikovaného obezitou hrají zásadní roli adipokiny. Zejména bílá, viscerální tuková tkáň je hormonálně aktivní a vede ke zvýšené produkci leptinu, který má proinflamatorní účinek. Navzdory tomu, že tato tuková tkáň produkuje i antiinflamatorní a protektivní adiponektin, a přestože jí u obezity přibývá, hladina adiponektinu nekoreluje s jejím množstvím a naopak klesá.

Viscerální tuk ale není jen pasivní tuková zásoba. Významnou část buněčné populace zde tvoří imunitní buňky, zejména makrofágy, které mění svůj fenotyp od protektivnějších typů k prozánětlivým M1-makrofágům. Tyto buňky produkují interleukin 6, TNF-alfa a další prozánětlivé cytokiny. Vzniká tak přímé propojení patologického obezitního metabolismu a imunitní reaktivity, které vede k chronickému systémovému zánětu.

Leckdy hrozí i praktická chyba v interpretaci laboratorních nálezů. Tito obézní pacienti mohou mít opakovaně vyšší CRP (například kolem 10–15) a bývají mylně léčeni antibiotiky, přestože ve skutečnosti jde o projev chronického systémového zánětu spojeného s obezitou.

Vedle adipokinů a systémového zánětu je třeba počítat i s metabolickými vlivy, včetně inzulinové rezistence. Důležitý je také oxidativní stres – kyslíkové radikály mohou významně poškozovat tkáně, včetně respiračního epitelu. U obézních vykazují sníženou funkci i mitochondrie, buněčné „elektrárny“, které produkují méně energie a samy zvyšují produkci kyslíkových radikálů. Patofyziologie obézního astmatika tak může vytvářet bludný kruh.

Důsledky pro odpověď na léčbu

Standardní léčba astmatu sice zůstává základem i u obézních nemocných, ale je třeba počítat s nižší odpovědí na bronchodilatační léčbu i na IKS. Jedním z významných mechanismů špatné léčebné odpovědi je steroidní rezistence, která vzniká nejen na podkladě oxidativního stresu. V těle běžně se vyskytující enzym histondeacetyláza 2 pomáhá za fyziologických podmínek vypínat transkripci zánětlivých genů. V prostředí zvýšeného objemu viscerálního tuku je však tento regulační mechanismus narušen.

Co dělat v praxi?

V kontextu obézního pacienta hrají významnou roli depresivní syndromy, psychická vyčerpanost a společenský postoj k obezitě, který může být dalším zatěžujícím faktorem, jenž komplikuje adherenci. Co tedy obézní astmatici potřebují? Ideální by byl multidisciplinární přístup zahrnující endokrinologa, diabetologa, fyzioterapeuta a nutričního specialistu. Realisticky je třeba konstatovat, že takový model je v praxi obtížně realizovatelný už kvůli dlouhým objednacím dobám a organizační náročnosti. Nejsou k dispozici ani data ze studií head-to-head, která by u obézních astmatiků přesvědčivě ukazovala, že by různé biologické přípravky fungovaly zásadně odlišně, právě na základě obezity.

Je třeba myslet na fenotypizaci astmatu, včetně alergické složky. Neměla by se bez rozmyslu pouze navyšovat dávka IKS. Aktivně by měl probíhat screening obstrukční spánkové apnoe a hlavním terapeutickým cílem by měla být samotná obezita. Změnit životní styl ve středním věku ale není jednoduché, a to ani u motivovaných pacientů, protože jejich rodinné i sociální prostředí zásadně ovlivňuje šanci na úspěch. Dietetické přístupy jsou sice hrazené a v odborné literatuře pravděpodobně nejlépe doložené, jejich praktická úspěšnost je však spíše omezená.

Platí, že pokud se neřeší obezita, pak se astma neléčí optimálně. Nová éra aktivní léčby obezity mění i možnosti intervence u astmatu. Obézní astmatici na tuto terapii odpovídají dobře, jsou ochotni ji hradit. Moderní farmakoterapie obezity tedy přináší naději.

Zpět ke kazuistice – klíčová je redukce hmotnosti

Pojďme se ještě vrátit k naší kazuistice. Nejde o těžké, ale o špatně fenotypizované astma. Ideálním řešením v první fázi proto nebudou biologika, nýbrž redukce hmotnosti a metabolická intervence. Astma asociované s obezitou představuje zásadně jiný zánětlivý fenotyp, vyvolaný obezitou, a méně hmotnosti znamená více kontroly astmatu.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XXX. hradeckých pneumologických dnech přednesla:
MUDr. Irena Krčmová, CSc.
Ústav klinické imunologie a alergologie LF UK a FN Hradec Králové