První zkušenosti s propouštěcím protokolem aneb těsná spolupráce pneumologa a kardiologa v praxi

Specialisté obou oborů vytvořili tzv. propouštěcí (discharge) protokol neboli CHOPN checklist. Jejich ambicí je pomocí tohoto „lehčího screeningu“ identifikovat pacienty, kteří byli primárně hospitalizováni na interně/kardiologii, jsou propouštěni do domácí péče a mohli by zároveň trpět CHOPN či jiným, dosud skrytým, respiračním onemocněním. Na základě pozitivity vyplněného protokolu by takto zachycení nemocní měli být následně odesláni na plicní kliniku k funkčnímu plicnímu vyšetření. Pokud je při něm zaznamenána patologie, pak by měli být na pneumologii dále dovyšetřeni. Jak byl CHOPN checklist sestaven?

Bod 1 – Status kuřák

Pokud je dotazovaný nemocný aktivní kuřák, zaškrtává ANO, poněkud složitější situace je ale u bývalého kuřáka. Ten byl definován jako více než 10 balíčkoroků, přičemž tato otázka je také součástí screeningu karcinomu plic. Je totiž známo, že i nepříliš velké kuřáctví může, v kombinaci se znečištěným životním prostředím a dalšími známými patofyziologickými mechanismy a rizikovými faktory, vést sekundárně k rozvoji CHOPN. Dalším důvodem této cílené otázky na bývalé kuřáctví je běžný zvyk dotazovaných neuvádět přesná čísla počtů svých vykouřených balíčků cigaret, což souvisí i s jejich stoupajícím věkem. Přesná čísla z dávnější minulosti si už zkrátka nevybaví.

Bod 2 – Neadekvátní dušnost

Tato otázka byla zvolena proto, aby měli kardiologové/internisté možnost zachytit ty pacienty, kteří budou dušní z jiné než kardiální příčiny. „Neadekvátní“ dušnost je zde definována jako situace, kdy je nemocný se srdečním selháním nadále dušný, navzdory tomu, že jeho echokardiografie a další vyšetřované kardiologické parametry jsou v normě. Takový jedinec si bezpochyby zaslouží důkladné plicní vyšetření.

Bod 3 – Produktivní kašel

Trpí nemocný produktivním kašlem? Vykašlává větší množství sputa zejména po ránu? Tyto otázky jsou opět vhodné pro kardiology/internisty, k zachycení bronchitidy s větším objemem sputa. Specialisté mimo plicní medicínu, včetně chirurgů, mají totiž tendenci se na tento důležitý parametr příliš nezaměřovat, leckdy z „estetických“ důvodů.

Bod 4 – Užívání záchranné (SOS) medikace

V tomto případě byla pozornost upřena především na velkou skupinu jedinců již ošetřovaných praktickými lékaři. Přibližně 150 000 nemocných v České republice totiž trpí CHOPN a nejsou diagnostikováni, natož léčeni. Nemalé skupině z nich jsou praktickými lékaři ke zmírnění obtíží pravidelně předepisovány úlevové inhalační léky jako Ventolin či Atrovent. Určitě by si zasloužili plicní vyšetření, z nějakého důvodu se k němu ale nedostávají – praktik je neodešle, nemocný není edukován, nikam nechce jít nebo je pneumolog v určité oblasti špatně dostupný. Otázka protokolu je proto zaměřena na používání úlevového inhalačního spreje před hospitalizací, a pokud ano, jak často.

Bod 5 – Anamnéza astmatu, popřípadě bronchitidy

Protokol se cíleně ptá na to, kdy byla patologie zaznamenána a zda má pacient svého plicního lékaře, ke kterému pravidelně dochází. Otázka je zaměřena na jedince, kteří například kouří 20 let 20 cigaret denně, ale bylo jim kdysi, pravděpodobně praktickým lékařem, řečeno, že: „…jsou dušní, protože mají astma a jejich babička je měla také“. Touto otázkou lze zachytit nemocné, kteří už nějaké „respirační onemocnění“ mají, kterým tuto diagnózu kdysi někdo „přidělil“ – a oni přitom trpí CHOPN. Pokud je dotazovaný již sledován pneumologem, pak k dalšímu dovyšetřování na plicní klinice není důvod, je to ale vhodné například v situacích, kdy si kardiolog/internista povšimne, že trpí neadekvátní dušností. Pak je namístě terapii optimalizovat – podobná situace nemusí nastat proto, že by terénní pneumologové takového nemocného léčili špatně, on k nim jednoduše nemusí pravidelně docházet. Existuje řada pacientů, kteří si každé 3 měsíce pouze volají o recept, a pokud není sestřička dostatečně důsledná, pak se v pneumologických ordinacích neukážou téměř nikdy.

Bod 6 – Přítomnost hyperkapnie (paCO₂ nad 5,8 kPa)

Tato otázka míří na pacienty, kteří mají hypoxemicko-hyperkapnické nebo jen hyperkapnické respirační selhání. Nemocný s hyperkapnií, což je jeden z nejsilnějších faktorů discharge protokolu, by měl po propuštění z interní/kardiologické kliniky bezpochyby zamířit na plicní vyšetření. Nezřídka se tak bohužel neděje.

Bod 7 – Přítomnost plicní hypertenze a neadekvátně nízkého NT-proBNP (< 1 000 pg/ml při akutní dekompenzaci)

Plicní hypertenze s nízkým NT-proBNP (< 1 000 pg/ml při akutní dekompenzaci) naznačuje, že zvýšený tlak v plicním řečišti nemusí mít kardiální původ. Může jít o projev CHOPN, intersticiálního či tromboembolického onemocnění plic, proto je vhodné odeslat pacienta k pneumologovi k funkčnímu a zobrazovacímu dovyšetření.

Význam

Jaký je tedy význam popsaného protokolu? Měl by především sloužit k identifikaci nemocných s vysokým rizikem plicního onemocnění (CHOPN, astma aj.), kteří nejsou sledováni u pneumologů a jsou hospitalizováni na interních či kardiologických klinikách. Takoví jedinci by si bezpochyby zasloužili dispenzarizaci u pneumologa, díky níž lze podstatně zlepšit jejich prognózu a kvalitu života. Pokud je pacient již u pneumologa dispenzarizován, pak pokračuje jeho sledování tam. Pokud nikoliv, pak je odeslán na plicní kliniku, na funkční vyšetření plic. Jestliže je zde nález fyziologický, pak by měl být dále sledován u praktického lékaře, pokud je potvrzena patologie, měl by být podrobně vyšetřen pneumologem.

Otázkou do budoucnosti je, zda provádět spirometrii plošně u pacientů hospitalizovaných na interních odděleních. Mohlo by jim to přinést potenciálně významný benefit, realita českého zdravotnictví tomu ale v současnosti zřejmě nenahrává.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na pražském odborném sympoziu „Plíce v souvislostech“ přednesl:
prof. MUDr. Milan Sova, Ph.D.
Klinika nemocí plicních a tuberkulózy LF MU a FN Brno