GLP-1 agonisty: zázračné výsledky, alebo hrozba pre svaly a výživu?

Agonisty receptora pre glukagón-like peptid-1 (GLP-1 RA), najmä semaglutid a tirzepatid, predstavujú v modernej liečbe diabetu a obezity skutočnú revolúciu. Tieto prípravky právom vzbudili veľký záujem pacientov i širokej odbornej verejnosti pre svoje rozsiahle prínosy v mnohých terapeutických oblastiach, ktoré spočívajú nielen v spoľahlivej kompenzácii glykémie, ale taktiež v doteraz nevídanom znížení telesnej hmotnosti. Ich klinický profil navyše dopĺňajú významné benefity v kardiorenálnej oblasti. V tieni týchto nesporných liečebných prínosov sa však črtá významný klinický paradox. Bezprecedentný profit so sebou prináša nové, často podceňované klinické výzvy v podobe rizika deficitu kľúčových živín a straty svalovej hmoty, ktoré si vyžadujú zvýšenú pozornosť a proaktívny prístup ošetrujúcich lekárov.

Pozor na riziko sarkopénie

Rýchly úbytok hmotnosti, ktorý je charakteristickým znakom liečby GLP-1 RA, predstavuje dvojsečnú zbraň. Ako uvádza napríklad analýza, ktorú koncom roka 2024 publikovala prof. Carla Prado v časopiseLancet Diabetes & Endocrinology (Prado CM et al., Lancet Diabetes Endocrinol 2024),strata svalovej hmoty súvisiaca s liečbou agonistami GLP-1 sa pohybuje v rozmedzí 25 – 39 % celkovej straty hmotnosti počas 36 – 72 týždňov. Ide tak o niekoľkonásobne väčšiu stratu, než je bežný úbytok svalovej hmoty podmienený vekom, ktorý vo veku od 40 do 70 rokov predstavuje približne 0,8 % ročne. Netreba pripomínať, že svalová hmota hrá zásadnú rolu tak v metabolickom zdraví, ako aj vo fyzickej zdatnosti a pri zaistení mobility. Okrem posturálnej funkcie sú kostrové svaly zodpovedné za približne 70 – 80 % postprandiálneho vychytávania glukózy prostredníctvom inzulínom podmienených mechanizmov. Väčšia strata kostrového svalstva tak môže viesť k významným metabolickým komplikáciám, ale aj k progresívnej svalovej slabosti (sarkopénii) a k vyššiemu riziku pádov a zranení.

Odborníci však v tejto súvislosti upozorňujú na to, že okrem samotnej straty objemu svaloviny je zásadné hodnotenie jej vplyvu na funkciu. Samotné zmenšenie objemu svalu nemusí byť nutne negatívny jav; môže byť naopak pozitívne, ak je spôsobené úbytkom ektopicky uloženého tuku vo svalových vláknach. Z klinického hľadiska je teda sledovanie svalovej funkcie omnoho dôležitejšie než sledovanie iba objemu svalov. To si vyžiada zavedenie jednoduchých funkčných testov, pretože iba meranie telesného zloženia nemusí v praxi poskytnúť úplný obraz o vplyve hmotnostnej redukcie na funkčnú zdatnosť. Udržanie svalovej hmoty je však neoddeliteľne spojené s ďalším kľúčovým faktorom a tým je kvalitná, na bielkoviny bohatá a nutrične vyvážená strava.

Farmakoterapia spomaľujúca stratu svalov

V rámci prevencie nežiaducej straty svalovej hmoty síce hrajú hlavnú rolu nefarmakologické intervencie v oblasti životného štýlu, dá sa však očakávať, že v budúcnosti ich bude možné kombinovať s látkami, ktoré buď chránia, alebo dokonca zvyšujú svalovú hmotu. V zásade sú to dve skupiny látok. Prvou z nich sú monoklonálne protilátky proti takzvanému myostatínu, čo je hormón, ktorý za normálnych okolností reguluje rast svaloviny a zmenšuje svalovú hmotu. Ďalšou skupinou môžu byť protilátky proti takzvanému aktivínu A, ktoré majú podobný efekt, ale fungujú na trochu inom mechanizme účinku. Táto cielená liečba je však zatiaľ v štádiu klinických štúdií a určite v prevencii úplne nenahradí fyzickú aktivitu a stravu bohatú na bielkoviny a základné mikronutrienty. Je tiež potrebné upozorniť na skutočnosť, že v prípade, keď pokles hmotnosti nie je dlhodobo udržateľný, pacient často priberá späť na hmotnosti hlavne vo forme zmnoženia tukového tkaniva, nie prírastku svaloviny. Ak sa tieto situácie v priebehu času opakujú, môže to viesť až k rozvoju tzv. sarkopenickej obezity.

Riziko nutričných deficitov

Podľa najnovších publikovaných dát môžu farmakodynamické mechanizmy účinku receptorových agonistov GLP-1 (GLP-1 RA) prispievať aj k vzniku klinicky významných nutričných deficitov. Už samotná obezita predisponuje pacientov k nutričným deficitom kvôli nízkej kvalite stravy a chronickému zápalu (často sa u nich zisťuje deficit vitamínu D, vitamínov skupiny B, najmä tiamínu a B₁₂, či medi a zinku). Redukcia príjmu potravy indukovaná GLP-1 RA môže následne tento problém ďalej prehĺbiť. Naznačuje to aj recentne publikovaná retrospektívna observačná štúdia (Butsch WS et al., Obes Pillars. 2025:15:100186), vykonaná na rozsiahlom súbore 461 382 dospelých pacientov, z ktorých väčšina (80,5 %) trpela diabetom 2. typu. Z výsledkov vyplýva, že u viac než 20 % pacientov boli do jedného roka od začatia liečby GLP-1 RA diagnostikované nutričné deficity. Najčastejšie bol zaznamenaný deficit vitamínu D s incidenciou 13,6 % po 12 mesiacoch liečby. Najčastejšou komplikáciou súvisiacou s nutričným deficitom bola anémia (4 % po roku liečby GLP-1 RA).

Ako minimalizovať úbytok svaloviny?

Jednou z kľúčových intervencií na udržanie svalovej hmoty počas chudnutia v dôsledku podávania semaglutidu či tirzepatidu je dostatočný príjem bielkovín. Pacienti totiž často inštinktívne obmedzujú príjem bielkovín, pretože im po nich býva „ťažko“, najmä ak majú nechutenstvo. Za optimálny pre prevenciu straty svalovej hmoty sa považuje príjem bielkovín v rozmedzí 1,2 – 1,6 g/kg telesnej hmotnosti. Pacienti by na to mali využívať kvalitné zdroje (mäso, strukoviny) a prirodzenú stravu, prípadne doplniť suplementáciou. Druhým základným prvkom prevencie straty svalovej hmoty je vhodná fyzická aktivita, najmä kombinácia aeróbneho a silového tréningu. Konkrétne sa pri liečbe agonistami GLP-1 odporúča posilňovanie aspoň 2 – 3× týždenne v kombinácii s každodenným pohybom (napríklad chôdza, jazda na bicykli).

Odporúčania pre prax

Lieky na báze GLP-1 agonistov sú mimoriadne účinným nástrojom, ktorého dlhodobý terapeutický úspech je však neoddeliteľne spojený s komplexnou starostlivosťou, ktorá ďaleko presahuje iba predpísanie lieku. Rola praktického lekára v edukácii, proaktívnom monitorovaní a manažmente súvisiacich rizík je a do budúcnosti bude absolútne kľúčová. Ešte pred začatím liečby by sa štandardnou súčasťou starostlivosti mal stať nutričný skríning a podrobná diétna anamnéza. V priebehu terapie je potom vhodné sledovať zloženie tela, napríklad pomocou bioelektrickej impedančnej analýzy, pokiaľ je táto metóda dostupná.

Pri každej kontrole pacienta s liečbou na báze GLP-1 agonistov by lekári mali posúdiť nielen úbytok hmotnosti a zmenu obvodu pása a prípadné zmeny glykémie a krvného tlaku, ale taktiež by sa mali pacientov pýtať na množstvo a kvalitu konzumovanej stravy, prevádzkovanú fyzickú aktivitu, ale aj kvalitu ich života a duševného zdravia (depresívne príznaky, samovražedné myšlienky, nežiaduce zmeny nálady či správania). Pokiaľ lekári nemajú dostatočné skúsenosti alebo čas na detailné vedenie pacienta v oblasti úpravy stravovania a pohybového režimu, môžu zvážiť spoluprácu s nutričnými terapeutmi, fyzioterapeutmi alebo odborníkmi na pohybovú aktivitu. V každom prípade platí, že pri významnej redukcii hmotnosti či veľkej strate svalovej hmoty je vhodné uvažovať o deeskalácii alebo ukončení terapie založenej na inkretínoch.

(red)