Nová výzva v ordinácii PL: steatóza pečene spojená s metabolickou dysfunkciou

V posledných rokoch dochádza k nárastu incidencie pečeňových ochorení, ktoré majú komplexné klinické dosahy na pacientov aj zdravotnícky systém. Popri nádoroch a chronickej hepatitíde je stále častejšou príčinou chronického hepatálneho postihnutia nealkoholová tuková choroba pečene (NAFLD, non alcoholic fatty liver disease). Toto ochorenie je charakterizované hromadením tuku v pečeňových bunkách a zahŕňa široké spektrum patologických stavov od jednoduchej steatózy až po pokročilú pečeňovú fibrózu a cirhózu. Steatohepatitída však nie je spôsobená nadmernou konzumáciou alkoholu, súvisí skôr s metabolickými poruchami, ako sú obezita a diabetes 2. typu. Rastúci výskyt NAFLD významne koreluje s narastajúcou prevalenciou obezity, diabetu 2. typu a ďalších zložiek metabolického syndrómu, a preto v roku 2023 došlo k premenovaniu NAFLD na MASLD (metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease – pečeňová steatóza spojená s metabolickou dysfunkciou). Hlavným dôvodom tejto zmeny bola práve snaha upozorniť na kardiometabolický (KM) základ MASLD.

Základným mechanizmom rozvoja a progresie MASLD je metabolická dysfunkcia a inflexibilita vyplývajúca z nerovnováhy medzi príjmom a výdajom energie. Za vznikom tohto ochorenia stojí predovšetkým sedavý spôsob života, nevhodné diétne návyky a nedostatočná fyzická aktivita a vplyv majú aj vonkajšie prostredie a genetika. K najrizikovejším pacientom z pohľadu MASLD preto patria jedinci s nadváhou či obezitou alebo diabetom 2. typu. V roku 2018 malo niektorú z foriem MASLD 90 % jedincov s obezitou a 65 % pacientov s diabetom 2. typu a 50 % chorých s arteriálnou hypertenziou. To z tohto ochorenia robí kľúčový bod záujmu nielen pre hepatológov, ale aj pre praktických lekárov, internistov a ďalších špecialistov, ktorí by mali pacientom s rizikovými metabolickými faktormi venovať zvýšenú pozornosť.

Prevalencia a diagnostika

Celosvetovo sa pečeňová fibróza alebo pokročilejšia fáza MASLD vyskytuje asi u tretiny populácie, pričom práce, ktoré vyšli po roku 2016, ukazujú významný nárast tohto ochorenia za desať rokov (2005 – 25,5 % vs. 2016 – 37,8 %). Odhadovaná prevalencia MASLD v roku 2040 je už 56 %, nad 50 rokov veku dokonca 62 %. Medzinárodné dáta však odhaľujú ďalšiu znepokojivú skutočnosť. Tretina pacientov s pečeňovou steatózou totiž navštívi lekára až s komplikáciami a polovica z nich do roka umiera.

Diagnóza MASLD je dlhodobo založená na preukaze pečeňovej steatózy. V súčasnosti sa ustupuje od invazívneho vyšetrenia pomocou pečeňovej biopsie, ale na preukázanie pečeňovej fibrózy sú preferované zobrazovacie metódy, najmä elastografia. Okrem pečeňovej steatózy je podmienkou diagnózy MASLD ešte prítomnosť jedného z ďalších 3 kritérií: prítomnosť diabetu 2. typu alebo nadváhy či obezity (BMI ≥ 25 kg/m²) alebo prítomnosť 2 a viac kardiometabolických rizikových faktorov (zvýšený obvod pása/obezita, hypertenzia, hypertriacylglycerolémia a nízky HDL či zvýšenie hsCRP). Súčasne sa pripúšťa možnosť takzvanej duálnej etiológie chronického pečeňového ochorenia, napríklad kombinácia s alkoholovou alebo aj inou príčinou pečeňovej steatózy (vírusovou hepatitídou, autoimunitným ochorením).

Na skríning pečeňového postihnutia v primárnej starostlivosti možno v rizikovej populácii využiť aj veľmi lacný nástroj, tzv. FIB-4 index, jednoducho vypočítaný na základe veku, hodnoty pečeňových testov a počtu trombocytov. Pokiaľ je hodnota FIB-4 < 1,3, nie je potrebné žiadne ďalšie špeciálne vyšetrenie, odporúča sa kontrola o 1 – 3 roky a intervencia na zmenu životného štýlu. Pri vyšších hodnotách FIB-4 indexu by mal byť pacient odoslaný k hepatológovi na vyšetrenie pečeňovej elastografie kvôli potvrdeniu pečeňovej fibrózy, ktorej prítomnosť zhoršuje ďalšiu prognózu pacienta. Zo štúdií totiž vyplýva, že jedinci s vysokou hodnotou FIB-4 majú nielen zvýšené riziko pečeňovej fibrózy a rozvoja MASLD, ale hlavne zvýšenú kardiovaskulárnu aj celkovú mortalitu v porovnaní s osobami s nízkym FIB-4 skóre.

Klinický význam MASLD

Pre praktických lekárov a ďalšie odbornosti okrem hepatológie je kľúčové pochopiť, že MASLD nie je len pečeňový problém, ale je to multisystémová porucha (býva považovaná za pečeňovú manifestáciu metabolického syndrómu), ktorá významne zvyšuje riziko kardiovaskulárnych a metabolických ochorení a rozvoja ich komplikácií. Pacienti s MASLD majú vyššie riziko rozvoja kardiovaskulárnych ochorení, čo je hlavná príčina mortality v tejto skupine. Okrem toho MASLD zvyšuje riziko vzniku malignít, ako sú kolorektálny karcinóm, cholangiokarcinóm, karcinóm prsníka a ďalšie.

Chorôb asociovaných s MASLD je však oveľa viac, od chorôb kardiovaskulárneho aparátu cez chronické ochorenia obličiek, hypotyreózu a syndróm polycystických ovárií až napríklad k psoriáze. Najčastejšou príčinou mortality u pacientov s MASLD sú kardiovaskulárne ochorenia nasledované malignitami a až na treťom mieste sú pečeňové komplikácie, čo ďalej ukazuje na systémový patofyziologický podklad tejto skupiny chorôb. Spoločným menovateľom vyššie uvedených klinických prejavov sú vo väčšine prípadov viscerálne adipozitá, inzulínová rezistencia, dyslipidémia, dysregulácia imunitného systému s chronickým prozápalovým stavom a porucha hormonálnej regulácie intermediárneho metabolizmu i príjmu potravy. Významnú patogenetickú úlohu v prípade MASLD hrá aj stav črevného mikrobiómu a narušenie regulačnej osi črevo–pečeň a črevo–mozog.

Na čo by sa mali lekári u pacientov s MASLD zamerať

Lekári by mali u pacientov s podozrením na MASLD zamerať svoju pozornosť na niekoľko kľúčových oblastí:

1. Vyhodnotenie rizikových faktorov: U pacientov sa odporúča aktívne vyhľadávať a sledovať rizikové faktory metabolického syndrómu, ako sú obezita, diabetes 2. typu, hypertenzia a dyslipidémia.
2. Monitorovanie pečeňových funkcií: Pravidelné laboratórne vyšetrenie pečeňových enzýmov (ALT, AST) môže pomôcť identifikovať pacientov s prebiehajúcim poškodením pečene. Zvýšené hodnoty môžu indikovať prítomnosť zápalového procesu alebo progresie ochorenia.
3. Identifikácia pacientov s vysokým rizikom: Pacienti s výrazne zvýšenými hladinami pečeňových enzýmov, známkami pečeňovej fibrózy alebo tí, u ktorých sa objavujú komplikácie metabolického syndrómu, by mali byť odoslaní na podrobnejšie vyšetrenie a sledovanie špecialistom.
4. Edukačné a preventívne opatrenia: Lekári by mali edukovať pacientov o rizikách spojených s MASLD a podporovať zmeny životného štýlu vrátane úpravy stravy, zvýšenia fyzickej aktivity a redukcie telesnej hmotnosti. Zmeny životného štýlu sú kľúčové pre prevenciu progresie MASLD a zlepšenie celkového zdravotného stavu pacientov.
5. Manažment komorbidít: Je dôležité liečiť komorbidity spojené s metabolickým syndrómom, ako je hypertenzia, diabetes 2. typu a dyslipidémia. Efektívny manažment týchto komorbidít môže znížiť riziko kardiovaskulárnych komplikácií a zlepšiť výsledky liečby MASLD.

Terapia MASLD a prevencia zhoršovania pečeňových funkcií

Liečba MASLD by sa mala začať ovplyvnením príčiny ochorenia (nadváha a obezita pomocou zmeny životného štýlu či farmakologicky) a sprevádzajúcich komorbidít, ako sú diabetes 2. typu, dyslipidémia, hypertenzia a KV ochorenia.

V budúcnosti bude pravdepodobne aj reálna možnosť priamo ovplyvniť pečeňovú fibrózu či prebiehajúce zápalové procesy, zatiaľ však nie je špecifická farmakoterapia schválená pre NAFLD/MASLD v klinickej praxi dostupná. Zhruba pred rokom FDA na liečbu pečeňovej fibrózy u pacientov s MASLD podmienečne schválila agonistu receptorov THR‑beta – resmetiróm, avšak jeho účinnosť nie je vysoká a v Európe nie je k dispozícii. Recentne boli tiež publikované nádejné dáta o účinnosti agonistu receptorov pre GLP-1 semaglutidu v rovnakej indikácii. Prebiehajú štúdie aj s ďalšími liekmi užívanými v diabetológii a obezitológii zo skupiny GLP-1/GIP (tirzepatid) či liekmi zo skupiny PAN-PPAR (lanifibranor) alebo FGF21 (pegozafermín), ktoré majú potenciál ovplyvniť aj pridružené choroby a znížiť tak aterogénne riziko.

V adjuvantnej terapii NAFLD/MASLD môžu zohrávať významnú úlohu esenciálne fosfolipidy (EPL), ako je napríklad prípravok Essentiale forte N. Pripomeňme, že EPL sú zmesou nenasýtených mastných kyselín, ktoré sa zabudovávajú do bunkových membrán poškodenej pečene a zlepšujú ich integráciu.

Mechanizmus účinku esenciálnych fosfolipidov

1. Regenerácia bunkových membrán: Fosfolipidy sú kľúčovými zložkami bunkových membrán. U pacientov s NAFLD dochádza k poškodeniu membrán hepatocytov, čo vedie k narušeniu ich funkcie. Esenciálne fosfolipidy sa zabudovávajú do poškodených membrán a obnovujú ich fluiditu a štrukturálnu integritu, čo zlepšuje funkciu buniek.
2. Zlepšenie transmembránového transportu: Zabudovanie esenciálnych fosfolipidov do membrán zvyšuje fluiditu membrán, čo zlepšuje transmembránový transport a podporuje lepšiu výmenu látok vrátane detoxikácie a metabolických procesov v pečeni.
3. Antioxidačný a protizápalový účinok: Esenciálne fosfolipidy majú tiež antioxidačné a protizápalové vlastnosti. Znižujú oxidatívny stres a zápalové procesy v pečeni, ktoré sú kľúčovými faktormi progresie NAFLD do nealkoholovej steatohepatitídy a fibrózy.
4. Podpora metabolizmu lipidov: Esenciálne fosfolipidy pomáhajú regulovať metabolizmus lipidov tým, že podporujú ich premenu do transportovateľných foriem, čo môže pomôcť znížiť akumuláciu tuku v pečeni.
5. Ochrana proti ďalšiemu poškodeniu: EPL zvyšujú odolnosť pečeňových buniek voči toxickým vplyvom, ako sú voľné radikály a ďalšie prozápalové faktory, čím prispievajú k ochrane pečeňových funkcií a prevencii progresie pečeňového ochorenia.

Na základe výsledkov dostupných štúdií je možné konštatovať, že esenciálne fosfolipidy patria medzi liečivá s evidencia-based potvrdenou účinnosťou s veľmi dobrým bezpečnostným profilom. Vzhľadom na pozitívne účinky na zloženie a funkciu membrán je hlavnou indikáciou esenciálnych fosfolipidov urýchlenie ústupu príznakov a normalizácia subjektívnych ťažkostí u pacientov so zápalovým ochorením pečene vrátane NAFLD/MASLD. Popri zlepšení klinických príznakov dochádza po ich liečbe aj k normalizácii biochemických parametrov a nálezu pri ultrasonografickom (či inom zobrazovacom) vyšetrení. V neposlednom rade prispieva výborná tolerancia esenciálnych fosfolipidov aj k spokojnosti a dobrej adherencii pacientov k tejto liečbe, a to aj v porovnaní s inou hepatoprotektívnou adjuvantnou farmakoterapiou využívanou pri pečeňových ochoreniach, napr. Hepatil, Heparegen, Proursan alebo Sylimarol (Hartleb M., et al. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2021; 34 (4): 426 – 34).

Záver

Steatóza pečene spojená s metabolickou dysfunkciou predstavuje závažné ochorenie so širokým spektrom klinických prejavov a významnými zdravotnými rizikami. Praktickí lekári hrajú kľúčovú úlohu v identifikácii rizikových pacientov, vo včasnej diagnostike a v implementácii preventívnych opatrení. Kombinácia zmien životného štýlu a podpornej liečby, ku ktorej patria aj esenciálne fosfolipidy, môže výrazne prispieť k prevencii progresie MASLD a zlepšeniu kvality života pacientov.

(red)