Čo pacientom zaberá na bolesti brucha a črevný diskomfort?

K často používaným spazmolytikám v rôznych „abdominálnych“ indikáciách patria drotaverín, skopolamín, mebeverín, papaverín a hyoscín. Prvý z menovaných je najpoužívanejším spazmolytikom v Poľsku, kde skúsenosti pacientov aj praktických lekárov s jeho užívaním hodnotila RWE štúdia publikovaná pred časom v Journal of Clinical Medicine (Eder P. et al. Clin. Med. 2022 Jun 1; 11 (11): 3156).

Symptomatická liečba pomocou drotaverínu

Pripomeňme, že drotaverín je derivát izochinolínu, ktorého hlavným mechanizmom účinku je inhibícia enzýmu fosfodiesterázy typu IV (PDE IV), čím dochádza k aktivácii proteínkinázy fosforylujúcej ľahké reťazce myozínu a k zníženiu jeho afinity ku komplexu kalmodulín-Ca2+ ióny. Výsledkom je relaxácia hladkej svaloviny bez zásahu do autonómneho nervového systému. Vďaka mechanizmu svojho účinku je drotaverín účinný pri širokom spektre viscerálnych spazmov vrátane tých spojených s abdominálnou bolesťou u pacientov so syndrómom dráždivého čreva (IBS). Práve absencia cholinergnej blokády je klinicky významná – pacienti netrpia suchom v ústach, tachykardiou, retenciou moču, obstipáciou ani potenciálnymi centrálnymi nežiaducimi účinkami. Práve anticholinergné účinky môžu byť častým limitom pri neurotrofných spazmolytikách.

Charakteristika RWE štúdie

Do spomínanej observačnej retrospektívnej prierezovej RWE štúdie poľských autorov bolo zaradených 650 dospelých pacientov, ktorí si kúpili drotaverín (prípravok NoSpa) v lekárňach, a 210 praktických lekárov (priemer 21 rokov praxe). Pomocou telefonického opytovania sa u pacientov zisťovali dôvody užitia drotaverínu, intenzita symptómov pred a po prvej dávke (na škále 0 – 10), spokojnosť s jeho účinnosťou, rýchlosť nástupu účinku a čas trvania úľavy a ďalej to, či nákup prebehol na odporúčanie lekára, alebo niekoho iného. Paralelne bol realizovaný online dotazník aj medzi reprezentatívnou vzorkou praktických lekárov (PL) mapujúci postupy u pacientov s bolesťami brucha či ďalšími gastrointestinálnymi (GIT) ťažkosťami a názory na rôzne spazmolytiká.

Z pacientov tvorili ženy 88 %, priemerný vek dosahoval 43 ± 14 rokov. Väčšina mala normálne BMI (58 %), avšak 29 % malo nadváhu a 9 % bolo obéznych. Opakovaný nákup drotaverínu uviedlo 91 % pacientov. Najčastejšími dôvodmi užitia boli bolesť brucha (74 %), kŕče v GIT (67 %) a abdominálny diskomfort (19 %), pričom 54 % pacientov malo viac než jeden symptóm. Dysmenoreu uviedlo 42 % a „nemenštruačnú“ bolesť brucha 30 % pacientov. Vstupný vplyv ťažkostí na denné aktivity hodnotilo ako silný 29 %, resp. ako stredný 40 % chorých. Pacienti konajúci na odporúčanie lekára boli starší (50 vs. 42 rokov) a častejšie muži (24 % vs. 10 %).

Pacienti boli spokojní s rýchlym nástupom účinku

Väčšina (91 %) všetkých účastníkov štúdie si drotaverín kúpila opakovane, zatiaľ čo len 9 % si ho kúpilo prvýkrát. Pacienti, ktorí drotaverín kupovali opakovane, čerpali informácie predovšetkým od rodiny a priateľov (44 %), od lekárnikov (30 %), lekárov (26 %) a z televíznej reklamy (28 %).

Ako veľmi rýchly hodnotilo nástup účinku drotaverínu 15 % pacientov a 78 % ho vnímalo ako skôr rýchly, zatiaľ čo len 5 % ako skôr pomalý a len 1 % ako pomalý. Nástup účinku bol podobný pri rôznych dávkach. Úľavu trvajúcu < 4 hodiny uvádzalo 26 % pacientov, < 8 hodín 24 % a < 12 hodín 16 % chorých. Zaujímavé bolo, že u 25 % pacientov sa príznaky po prvej dávke drotaverínu už nevrátili.

Po prvej dávke sa priemerná závažnosť symptómov znížila približne o 5 bodov na desaťbodovej škále, a to ako pri kŕčoch, tak pri menštruačnej bolesti i bolesti brucha nesúvisiacej s menštruáciou či GIT diskomfortom (vo väčšine prípadov spôsobeným bolesťou alebo kŕčmi). Podobne sa znížila priemerná závažnosť symptómov (približne o 5 bodov) pri všetkých dávkach (40 mg, 80 mg, 160 mg) a u pacientov s odporúčaním lekára aj bez neho.

Celkový farmakologický účinok drotaverínu bol výborný u 31 % pacientov, dobrý u 55 %, dostačujúci u 13 %, „nie dobrý“ u 1 %. Účinok bol podobný medzi jednotlivými príznakmi. Celkovo bolo 42 % pacientov s liečbou veľmi spokojných a 56 % spokojných. Liečba u chorých celkovo znižovala záťaž v denných aktivitách a u časti pacientov bola hlásená aj pozitívna zmena emočného prežívania (29 % pozitívna, 6 % skôr pozitívna, 64 % bez vplyvu).

Hodnotenie účinku drotaverínu podľa PL

Zo šetrenia medzi PL okrem iného vyplýva, že 17 % pacientov ich navštívilo pre bolesti brucha či výrazné spazmy. Medzi týmito pacientmi praktici odhadli, že 39 % malo gastrointestinálne ochorenie, 26 % ochorenie močových ciest, 23 % ochorenie žlčových ciest a 12 % menštruačnú bolesť. Pri zisťovaní, koľko praktických lekárov celkovo predpisuje spazmolytiká v danej indikácii, 96 % PL uviedlo, že spazmolytiká používajú pri IBS (z toho drotaverín 42 %), 97 % PL pri cholelitiáze (drotaverín 89 %), 98 % PL pri nefrolitiáze (drotaverín 89 %), 83 % PL pri dysmenoree (drotaverín 75 %) a 64 % PL deklarovalo spazmolytiká ako podpornú liečbu uroinfekcií (drotaverín 60 %).

Nástup účinku drotaverínu v dávke 40 mg odhadlo 37 % praktikujúcich do 15 min., 41 % do 16 – 30 min., 22 % do 31 – 60 min., pri dávke 80 mg to bolo 47 %, 38 % a 15 % (nikto neudával > 60 min). Žiadny PL nehodnotil nástup ako pomalý či veľmi pomalý; pri 80 mg drotaverínu prevažovalo hodnotenie „veľmi rýchly“ (62 % ho hodnotilo ako veľmi rýchly a 38 % ako stredne rýchly). V porovnaní s hyoscínom, mebeverínom, alverínom, ketoprofénom a rastlinnými prípravkami hodnotili PL drotaverín ako užitočnejší v každodennej praxi, účinnejší, lepšie tolerovaný a s väčším vplyvom na kvalitu života. Autori navyše uvádzajú, že v randomizovaných štúdiách bol drotaverín pri IBS účinnejší než placebo aj mebeverín.

Nežiaduce účinky a tolerancia

Z perspektívy pacientov a PL bol drotaverín subjektívne vnímaný ako dobre tolerovaný a v štúdii neboli identifikované nové bezpečnostné signály, aj keď je potrebné dodať, že bezpečnostné dáta štúdia systematicky nezhromažďovala.

Silnou stránkou štúdie je veľká a reprezentatívna vzorka pacientov aj PL v prostredí bežnej praxe. Hlavnou limitáciou je, naopak, dotazníkový charakter šetrenia.

Závery do praxe

V ambulanciách praktických lekárov v Poľsku bol drotaverín najčastejšie predpisovaným spazmolytikom pri takmer všetkých indikáciách. Významne znižoval intenzitu všetkých príznakov a zmenšoval záťaž, ktorú predstavovali v každodenných činnostiach. Celková spokojnosť pacientov s liečbou drotaverínom bola vysoká. Podobne aj praktickí lekári hodnotili drotaverín u pacientov s bolesťou brucha či kŕčmi ako účinnejší a lepšie tolerovaný než iné spazmolytiká alebo ketoprofén.

Drotaverín bol rovnako účinný vo všetkých dávkach a nezávisle od toho, či bol zaobstaraný na odporúčanie lekára, alebo bez neho. Vysoká spokojnosť s liečbou drotaverínom naznačuje, že môže u chorých s bolesťami brucha, kŕčmi či diskomfortom v gastrointestinálnej oblasti zlepšovať kvalitu života.

V rámci samoliečby pacienti volili typicky dávkovanie 40 – 80 mg, naopak, dávku 160 mg uvádzali chorí častejšie v rámci odporúčania lekára. Toto pozorovanie môže súvisieť s miernejšími príznakmi, ktoré nepodnecujú k návšteve lekára. Navyše pacienti, ktorí užívajú lieky bez odporúčania lekára, nemusia zo strachu z nežiaducich účinkov voliť vyššie dávky.
Drotaverín tak predstavuje účinnú, bezpečnú a dostupnú voľbu pre symptomatickú liečbu spastických bolestí pri širokom spektre indikácií vrátane IBS. Vzhľadom na absenciu systémových účinkov a nízke riziko liekových interakcií je vhodný pre polymorbídnych pacientov a staršie osoby.

(red)