Apixaban vs. rivaroxaban a warfarín: Čo zvoliť pri žilovom tromboembolizme?

Žilový tromboembolizmus (VTE), zahŕňajúci hlbokú žilovú trombózu (DVT) a pľúcnu embóliu (PE), je bežnou a potenciálne život ohrozujúcou diagnózou, pričom v ambulantnej praxi sa praktickí lekári stretávajú s pacientmi po prekonanej epizóde stále častejšie. Rozhodnutie o začatí a voľbe konkrétneho antikoagulačného režimu preto zostáva zásadným klinickým krokom.

Štúdia publikovaná v máji 2025 v časopise JAMA Internal Medicine prináša dôležité porovnávacie dáta medzi tromi bežne užívanými perorálnymi antikoagulanciami – apixabanom, rivaroxabanom a warfarínom – a poskytuje praktické vodidlo, ktorý z týchto liekov môže byť optimálnou voľbou pre väčšinu pacientov.

Aká bola charakteristika pacientov?

Išlo o observačnú kohortovú štúdiu, ktorá využívala dáta amerického systému Medicare a dvoch registrov zdravotných poisťovní v USA. Do štúdie bolo zaradených celkovo 163 593 pacientov starších ako 18 rokov, ktorí boli prepustení z nemocnice po hospitalizácii pre VTE a liečbu začali jedným z troch hlavných orálnych antikoagulancií – apixabanom, rivaroxabanom alebo warfarínom – počas 30 dní po hospitalizácii pre žilový tromboembolizmus v období medzi rokmi 2017 až 2024.

Najväčšiu časť súboru tvorili pacienti užívajúci apixaban (58,5 %), ďalej nasledovali chorí liečení rivaroxabanom (25,7 %) a menšiu časť tvorili pacienti na warfaríne (15,8 %). Priemerný vek presahoval 71 rokov, čo reflektuje prevažujúce zastúpenie starších osôb s touto diagnózou v populácii, ženy tvorili približne 56,7 % celkového súboru. Takmer tri štvrtiny osôb (73 %) boli hospitalizované primárne pre pľúcnu embóliu, zatiaľ čo hlboká žilová trombóza bola u zvyšných 27 % pacientov.

Z významných komorbidít bol výrazný podiel pacientov s chronickým ochorením obličiek (CKD), najmä štádia 3, ktoré malo 19,9 % liečených apixabanom, 14,2 % rivaroxabanom a 27,3 % pacientov, ktorí užívali warfarín. Ďalšie významné pridružené choroby zahŕňali kardiovaskulárne ochorenia, ako bolo srdcové zlyhanie (27,2 %), ischemická choroba srdca (37,8 %), fibrilácia predsiení (16 %), ako aj prítomnosť malignít u približne pätiny pacientov (21,8 %). Diabetes 2. typu bol prítomný u zhruba jednej tretiny chorých (33 %). Anamnéza významného krvácania bola zaznamenaná u 28,4 % chorých na apixabane, 25,8 % na rivaroxabane a 32,4 % na warfaríne.

Pred začatím antikoagulácie boli pacienti podrobení vyhodnoteniu tzv. HAS-BLED skóre, ktoré bolo mierne zvýšené u pacientov na warfaríne (priemer 2,3) v porovnaní s ostatnými skupinami. Skóre krehkosti (frailty score) bolo podobné vo všetkých skupinách.

Sledované boli dva hlavné parametre: hospitalizácia pre rekurenciu VTE (primárny cieľ) a hospitalizácia pre závažné krvácanie, definované ako intrakraniálne, retroperitoneálne alebo také, ktoré viedlo k hospitalizácii, trvalému poškodeniu alebo smrti (primárny bezpečnostný cieľ).

Aké výsledky štúdia priniesla?

Zo 163 593 pacientov zaradených do štúdie bolo 58,5 % liečených apixabanom, 25,7 % rivaroxabanom a 15,8 % warfarínom. Počas sledovania, ktoré trvalo v priemere 2,5 roka, došlo k 3 270 hospitalizáciám pre recidívu VTE a 4 229 hospitalizáciám pre závažné krvácanie.

U pacientov liečených apixabanom bolo pozorované nižšie riziko recidívy VTE v porovnaní s warfarínom (HR = 0,67; 95% CI 0,61–0,75). Ďalej u nich bola pozorovaná nižšia miera závažného krvácania (HR = 0,70; 95% CI 0,64–0,76). Rivaroxaban mal nižšie riziko recidívy VTE ako warfarín (HR = 0,77; 95% CI 0,69–0,87), ale v incidencii závažného krvácania nebol medzi týmito liekmi pozorovaný štatisticky významný rozdiel.

Priame porovnanie apixabanu a rivaroxabanu ukázalo, že apixaban prináša ďalší benefit v prevencii recidívy VTE s HR 0,87 (95% IS 0,78–0,96), čiže mal asi o 13 % nižšie riziko opakovanej trombózy. Z pohľadu bezpečnosti neboli medzi apixabanom a rivaroxabanom významné rozdiely v incidencii závažného krvácania.

Výsledky ďalej dokazujú, že výhody apixabanu boli konzistentné v rámci všetkých vekových skupín, u pacientov s anamnézou malignity, chronického ochorenia obličiek aj u tých s predchádzajúcimi krvácavými príhodami. To zaisťuje širokú aplikovateľnosť výsledkov v bežnej klinickej praxi.

Naopak, warfarín, hoci je stále indikovaný u niektorých pacientov (napr. s ťažkou renálnou insuficienciou či mechanickými srdcovými chlopňami), vykazuje vyššiu incidenciu recidívy VTE aj krvácania a zároveň vyžaduje náročnejší monitoring INR.

Celkovo štúdia potvrdzuje, že apixaban predstavuje optimálnu voľbu orálnej antikoagulácie u väčšiny pacientov s VTE, najmä vďaka kombinácii vysokej účinnosti a lepšieho bezpečnostného profilu.

Možné obmedzenia a limitácie

Nižší výskyt recidív trombózy a závažných krvácavých príhod pri liečbe apixabanom potvrdzuje jeho pozíciu prvej voľby antikoagulačnej terapie v bežnej klinickej praxi. Tento výsledok je významný vzhľadom na rastúci počet pacientov indikovaných na dlhodobú antikoagulačnú liečbu a potrebu minimalizovať komplikácie tejto terapie.

Autori však upozorňujú, že ide o observačnú štúdiu založenú na dátach z reálnej klinickej praxe, čo so sebou nesie možné riziko skreslenia. Výber pacientov nebol randomizovaný a napriek tomu, že bola vykonaná rozsiahla štatistická kontrola a adjustácia podľa kľúčových demografických a klinických charakteristík, je potrebné výsledky štúdie interpretovať s istou mierou opatrnosti.

Ďalším obmedzením je, že údaje o liečbe, sledovaní a výsledkoch sú založené na registroch, v ktorých chýbali niektoré klinické parametre, napríklad presné údaje o dávkovaní, adherencii na liečbu či prítomnosti subklinických komplikácií. Tiež neboli k dispozícii údaje o dôvodoch voľby konkrétneho antikoagulancia, čo by mohlo ovplyvniť interpretáciu výsledkov.

Štúdia tiež nehodnotila menej závažné, ambulantne riešené prípady, ktoré môžu tiež významne ovplyvniť kvalitu života pacientov.

Na druhej strane jej veľkým prínosom je veľkosť a heterogenita súboru, ktorá do veľkej miery umožňuje generalizáciu výsledkov do bežnej ambulantnej praxe vrátane seniorov a rôznych podskupín pacientov s komorbiditami, ako sú onkologické ochorenia alebo chronické renálne postihnutie.

Odporúčania pre prax

Výsledky tejto observačnej štúdie potvrdzujú, že apixaban je spojený s nižším rizikom opakovanej hospitalizácie pre recidívu VTE a zároveň má najnižšie riziko závažného krvácania v porovnaní s rivaroxabanom a warfarínom, a to konzistentne v rámci rôznych klinických subpopulácií. Z toho vyplýva, že apixaban by mal byť prvou voľbou liečby u pacientov po VTE, najmä u starších pacientov a tých s komorbiditami, kde bezpečnostný profil zohráva kľúčovú úlohu. Rivaroxaban zostáva vhodnou alternatívou, najmä v prípadoch, keď je preferované jednodňové dávkovanie. U pacientov s vyšším rizikom krvácania však môže byť menej výhodný ako apixaban. Warfarín zas môže byť vhodný u pacientov s renálnou insuficienciou, mechanickými srdcovými chlopňami alebo u tých, ktorí sú naň už stabilizovaní. Jeho použitie si však vyžaduje pravidelné monitorovanie INR, čo môže byť pre pacientov komplikujúce.

Autori štúdie však upozorňujú, že aj napriek sľubným výsledkom a preferencii apixabanu by mala byť voľba antikoagulačnej liečby individualizovaná s prihliadnutím na pacientove klinické charakteristiky, renálnu funkciu, riziko krvácania a možnosti sledovania v danom zdravotníckom prostredí.

(red)