Ako zvládnuť bolesti a črevné problémy pri syndróme dráždivého čreva?

Syndróm dráždivého čreva (dráždivé črevo, IBS) predstavuje jednu z najčastejších funkčných porúch tráviaceho traktu, ktorá vo vyspelých krajinách Európy postihuje 10–15 % bežnej populácie. Praktický lekár sa s týmto ochorením stretáva veľmi často, a to najmä u pacientov vo veku 30–50 rokov, pričom ženy bývajú postihnuté až 3× častejšie ako muži. IBS výrazne znižuje kvalitu života, je častou príčinou opakovaných návštev zdravotníckych zariadení a zaťažuje zdravotný systém. Pre ambulantnú starostlivosť je preto zásadná nielen včasná identifikácia tohto ochorenia, ale aj zavedenie bezpečnej a efektívnej symptomatickej liečby.

Za hlavné príčiny sa považujú psychosociálne vplyvy, abnormálna motilita čriev, vplyv látok dráždiacich črevnú sliznicu (potraviny, nápoje aj niektoré lieky), dysbalancia neurotransmiterov enterálneho nervového systému, zmeny bakteriálneho osídlenia čriev či nedostatočne liečené infekcie tráviaceho traktu. Medzi predpokladané predispozičné faktory patria zmeny na úrovni črevnej mikrobióty súvisiace s liečbou antibiotikami alebo prekonanými infekčnými ochoreniami čriev.

Klinické príznaky IBS

Pacienti s dráždivým črevom prichádzajú do ordinácie praktického lekára najčastejšie s opakujúcimi sa bolesťami brucha, ktoré majú charakter kŕčov, často lokalizovaných v podbrušku, a ktoré bývajú spojené so zmenou rytmu a charakteru stolice. Bolesti sú často sprevádzané nadúvaním, pocitmi plnosti a nepríjemného tlaku v brušnej oblasti. Typické sú striedavé epizódy hnačky, zápchy, alebo ich kombinácia. Pacienti často opisujú urgentné nutkanie na stolicu, pocit neúplného vyprázdnenia, niekedy aj prítomnosť hlienu v stolici. Okrem črevných symptómov bývajú u pacientov s IBS prítomné aj extraintestinálne problémy, predovšetkým zvýšená únava, chronické bolesti hlavy, chrbta, svalov, kĺbov, nespavosť, malátnosť, duševná nepohoda alebo časté nutkanie na močenie, ktoré zhoršujú celkový stav a kvalitu života.

Na diagnostiku funkčných ochorení GIT, ako je dráždivé črevo, sa hojne využívajú tzv. rímske kritériá. Tie definujú syndróm dráždivého čreva ako opakujúcu sa brušnú bolesť minimálne jeden deň v týždni v priebehu posledných troch mesiacov, spojenú najmenej s dvoma z nasledujúcich troch kritérií: bolesť viazaná na defekáciu (zlepšenie alebo zhoršenie bolesti počas defekácie alebo po nej), bolesť spojená so zmenou frekvencie defekácie alebo spojenou so zmenou formy (vzhľadu) stolice. Podľa prevažujúceho dominantného klinického symptómu môžeme syndróm dráždivého čreva rozdeliť do štyroch typov – s prevahou zápchy (IBS-C), hnačky (IBS-D), zmiešaný typ a s nadúvaním. Dráždivé hrubé črevo v rodinnej anamnéze predstavuje nezávislý rizikový faktor ochorenia, riziko je však vyššie skôr vzhľadom na diétne a režimové zvyklosti než genetické faktory. U osôb, ktoré svoje symptómy konzultujú s lekármi primárnej starostlivosti, ide v 80 % o dráždivé hrubé črevo s prevažujúcou hnačkou.

Diagnostika IBS

Voľba diagnostického postupu by u pacienta s predpokladanou funkčnou somatickou poruchou mala byť vždy individuálna s ohľadom na závažnosť stavu, osobnostné charakteristiky a preferencie pacienta. Od skôr odporúčaného extenzívneho prístupu a podrobnej diagnostiky (per exclusionom) sa dnes už ustupuje. Vždy je ale potrebné cielene pátrať po alarmujúcich príznakoch (novovzniknuté ťažkosti vo veku nad 45 rokov, nevysvetliteľný úbytok hmotnosti, trvalé bolesti brucha, krv v stolici, nočné hnačky, subfebrília, neobjasnená hypochrómna anémia, vyššie CRP alebo fekálny kalprotektín či nález pri fyzikálnom vyšetrení), pri ktorých je detailná diagnostika nevyhnutná.

Pri absencii varovných príznakov by mal byť ďalší vyšetrovací algoritmus založený na dôkladnej anamnéze (dôkladný rozbor príznakov, možné psychiatrické príznaky, nežiaduce účinky medikácie, potravinová intolerancia či alergia). U chorých s chronickými hnačkami sa odporúča tiež doplnenie gastroskopického vyšetrenia spolu s biopsiami duodena na vylúčenie celiakie.

Terapia dráždivého čreva

Liečba IBS by mala byť zameraná predovšetkým na nájdenie účinných prostriedkov, ktoré utlmia nepríjemné prejavy ochorenia. Dôraz sa kladie na dobrú komunikáciu medzi lekárom a pacientom, na zmenu životného štýlu, vyhýbanie sa stimulantom, na zvýšenie fyzickej aktivity, zavedenie techník zvládania stresu a na správnu starostlivosť o spánkovú hygienu. Symptomatická medikamentózna liečba môže pacientom poskytnúť výraznú úľavu od ťažkostí, ale voľba konkrétneho lieku sa odvíja predovšetkým od dominantných príznakov. V terapii IBS sa používajú spazmolytiká, laxatíva, prokinetiká, antidiaroiká, deflatulenciá, antibiotiká a psychotropné liečivá, pričom najčastejšie využívanými liekmi sú spazmolytiká, ktoré možno rozdeliť na muskulotropné (pôsobiace priamo na hladký sval) a neurotropné, ktoré však majú anticholinergný účinok, čo môže komplikovať niektoré iné symptómy, predovšetkým zápchu, a tiež môžu pôsobiť centrálne nežiaduce účinky.

Symptomatická liečba pomocou drotaverínu

Jedným z hojne používaných muskulotropných spazmolytík je drotaverín. Ide o derivát izochinolínu, ktorého hlavným mechanizmom účinku je inhibícia enzýmu fosfodiesterázy typu IV (PDE IV), čím dochádza k aktivácii proteínkinázy fosforylujúcej ľahké reťazce myozínu a k zníženiu jeho afinity ku komplexu kalmodulín – Ca2+ ióny. Výsledkom je relaxácia hladkej svaloviny bez zásahu do autonómneho nervového systému. Vďaka svojmu mechanizmu účinku je drotaverín účinným pri širokom spektre viscerálnych spazmov vrátane tých, ktoré sú spojené s abdominálnou bolesťou u pacientov s IBS. Práve absencia cholinergnej blokády je klinicky významná – pacienti netrpia suchom v ústach, tachykardiou, retenciou moču, obstipáciou ani potenciálnymi centrálnymi nežiaducimi účinkami. Práve anticholinergné účinky môžu byť častým limitom pri neurotropných spazmolytikách.

Z pohľadu patofyziológie IBS je dôležité, že drotaverín pôsobí priamo na hladkú svalovinu črevnej steny, kde dochádza, najmä u pacientov s IBS-D a IBS-M, k zvýšenej reaktivite a hypersenzitivite viscerálnych aferentných dráh. Znížením svalového tonusu a tlmením lokálnych spazmov dochádza nielen k úľave od bolesti, ale aj k obnoveniu fyziologickej črevnej motility a zlepšeniu evakuácie stolice.

Účinnosť drotaverínu bola potvrdená v niekoľkých klinických štúdiách. V randomizovanej štúdii u pacientov s IBS-D došlo k významnému zmierneniu bolesti brucha už do 72 hodín od začatia liečby. V porovnaní s mebeverínom mal drotaverín rýchlejší nástup účinku, vyššiu spokojnosť pacientov a lepšiu tolerabilitu. Hodnota NNT (number needed to treat) bola 2, čo predstavuje jednu z najpriaznivejších hodnôt medzi dostupnými spazmolytikami. Z klinického pohľadu je výhodou aj možnosť rýchlej úľavy pri akútnych bolestivých stavoch i využití v rámci dlhšej symptomatickej liečby.

Odporúčania pre prax

Odporúčané dávkovanie drotaverínu u dospelých je 120–240 mg denne rozdelených do dvoch až troch dávok. Tablety sa užívajú perorálne, najlepšie medzi jedlami. Pri akútnych ťažkostiach je možné podávať 40–80 mg jednorazovo s možnosťou opakovania po niekoľkých hodinách. V praxi je veľmi žiaduce, aby liečba drotaverínom trvala minimálne 3–4 dni, pretože k plnému prejavu účinku dochádza až po 72 hodinách.

Dodajme, že spazmolytický účinok drotaverínu možno okrem ťažkostí spojených s dráždivým črevom využiť aj na liečbu spazmov hladkého svalstva pri ochoreniach žlčových ciest (cholelitiáza, cholecystitída, cholangitída), urologických ochoreniach (renálna kolika, nefrolitída, frolitiáza mechúra) či gynekologických ťažkostiach (dysmenorea, adnexitída).

Na záver možno povedať, že drotaverín predstavuje účinnú, bezpečnú a dostupnú voľbu pre symptomatickú liečbu spastických bolestí pri širokom spektre indikácií vrátane IBS. Vzhľadom na absenciu systémových účinkov a nízke riziko liekových interakcií je vhodný pre polymorbídnych pacientov a staršie osoby. Praktický lekár tak má k dispozícii liek s relatívne rýchlym nástupom účinku, dobrou tolerabilitou a širokým uplatnením v každodennej praxi. Jeho cielené nasadenie môže zlepšiť kvalitu života pacientov, znížiť potrebu ďalšej medikácie aj obmedziť zbytočné odosielanie k špecialistom.

(red)