Komu aktuálně v reálné klinické praxi nejčastěji indikujeme tezepelumab a proč?

Tezepelumab je nejnovější monoklonální protilátkou, kterou mohou lékaři v České republice používat k léčbě těžkého refrakterního astmatu. Místem svého působení se od ostatních biologických léčiv odlišuje, cílí totiž na thymický stromální lymfopoetin (TSLP) ze skupiny epiteliálních cytokinů, jinak také označovaných jako alarminy. Jeho blokádou lze efektivně zablokovat hned několik cest T2 typu zánětu, který je u nemocných s těžkým astmatem častý. U tohoto léku byla zároveň pozorována příznivá odpověď též u pacientů s nízkými markery T2 typu zánětu. Máme pro to důkazy nejen ze zaslepeného, placebem kontrolovaného, klinického sledování DESTINATION, dlouhodobé extenze dvou studií fáze III, ale už ze studií prvotních – NAVIGATOR, realizované na dospělých a dětských pacientech od 12 let věku, a SOURCE, realizované na dospělých pacientech od 18 let věku.

Studie DESTINATION: účinný a bezpečný i po 2 letech

Všichni respondenti zmiňovaných studií, kteří dostávali tezepelumab, s ním ve studii DESTINATION pokračovali, v placebové větvi část sledovaných pokračovala s placebem a část přešla na tezepelumab. Cílové parametry bezpečnosti a účinnosti pro studii DESTINATION byly analyzovány v průběhu dvouletého studijního období, včetně údajů získaných v průběhu výchozích studií.

Cílové hodnoty se u pacientů s těžkým nekontrolovaným astmatem v průběhu let trvání studie neměnily. Primárním cílem byla expozicí korigovaná incidence nežádoucích účinků (AEs) a závažných nežádoucích účinků (SAEs) během 104 týdnů, jako sekundární cíle byly sledovány například roční míra exacerbací, čas do první exacerbace během 104 týdnů, roční počty exacerbací spojených s hospitalizací, dále plicní funkce, kvalita života a to, jak biologická léčba ovlivňuje hladiny markerů T2 zánětu. Co bylo zjištěno?

I po 2 letech terapie tezepelumabem přetrvával jeho efekt na snížení exacerbací jak celkově, tak těch, které byly svázány s návštěvou pohotovosti či s nutností hospitalizace. Tezepelumab vykazoval pozitivní vliv na plicní funkce nemocných s těžkým astmatem, přičemž k tomuto příznivému vývoji došlo vždy po zahájení léčby, což platilo i pro zmiňovanou skupinu sledovaných nejprve s placebem a poté s tezepelumabem.

Neméně důležitá je i bezpečnost. I po 2 letech je zřejmé, že terapie tezepelumabem je bezpečná a že četnost nežádoucích příhod (nejčastěji byly zaznamenány infekce horních cest dýchacích, nazofaryngitidy, dále bolesti hlavy a bakteriální bronchitidy) se mezi placebovou a terapeutickou skupinou studie DESTINATION v zásadě nelišila. Mezi zvláště sledované patřily kardiovaskulární příhody, po dvouletém sledování nebylo potvrzeno, že by jejich výskyt byl častější.

Situace v České republice

Tezepelumab (přípravek Tezspire 210 mg inj. s.c.) je u nás schválen k léčbě astmatu, dostupný je od dubna 2023 a úhradu získal v srpnu následujícího roku. Úhradová kritéria jsou shodná s kritérii pro terapii dupilumabem s tím rozdílem, že zatímco u dupilumabu je zdůrazněn typ astmatu se zánětem 2. typu, u tezepelumabu jde o pacienty obecně s těžkým refrakterním astmatem. Vyžadovány jsou:

• Laboratorní hodnota nejméně 300 eozinofilů/µl v periferní krvi a/nebo FeNO ≥ 25 ppb.
• 2 těžké exacerbace za 12 měsíců a/nebo nutnost podávání systémových kortikoidů po dobu 6 měsíců, v ekvivalentu 5 mg prednizonu denně. U pacientů léčených systémovými kortikoidy se požadovaný minimální počet eozinofilů v periferní krvi posouvá směrem dolů, na nejméně 150/µl.

Pro koho je tezepelumab vhodný?

Podle doporučení GINA jsou prediktivní markery příznivé odpovědi na léčbu dupilumabem a tezepelumabem shodné. Na rozdíl od dupilumabu nedochází po zahájení léčby tezepelumabem k přechodnému zvýšení periferní eozinofilie (někdy s komplikacemi). Tezepelumab je tedy možné bez obav indikovat i pacientům s historickou hodnotou eozinofilů ≥ 1 500/µl, která je u dupilumabu uvedena jako hranice pro zvýšenou opatrnost po zahájení léčby tímto přípravkem.

Tezepelumab může být indikován nemocným s těžkým astmatem bez ohledu na fenotyp. V reálné praxi je v současnosti nejčastěji podáván pacientům s až příliš vysokými hladinami markerů T2 zánětu, nebo naopak těm, kteří nesplňují hranice T2 zánětu pro indikaci jiné biologické léčby.

V čase sběru posledních statistických dat (v rámci průzkumu Národního centra pro těžké astma v květnu 2024) byli pacienti v České republice tezepelumabem vesměs léčeni na paragraf 16. Tedy v situaci, kdy nebylo možné indikovat žádnou jinou biologickou terapii těžkého astmatu, pro kterou by pacient splňoval úhradová kritéria, anebo až v dalších liniích léčby, jako switch. Od srpna 2024 je také možné zahájit léčbu tezepelumabem na základě splnění úhradových kritérií. Data z letošního roku už snad odpovědí na otázku, zda je tezepelumab indikován více primárně, nebo zda je nadále s převahou využíván v rámci switche. Efektivitu terapie lze demonstrovat na příkladu 2 pacientů s těžkým astmatem:

• Muž (ročník 1980) v určité fázi nemoci nesplňoval parametry (markery) pro možnost indikace jiné biologické léčby, splňoval kritéria pouze pro omalizumab, přičemž odpověď na léčbu nebyla dostačující a pacient i při užívání tohoto přípravku trpěl nadále exacerbacemi. Jeho lékaři tedy zažádali o indikaci tezepelumabu na paragraf 16. Po jeho podání se zlepšila řada parametrů, mimo jiné i test kontroly astmatu (TKA), který po aplikaci první dávky nastoupal z hodnot kolem 10–13 na hodnoty 23–25 a tento příznivý efekt přetrvává už více než rok.
• Žena (ročník 1965) dostává tezepelumab rovněž na paragraf 16, protože markery T2 zánětu má stále na nízkých hodnotách a trápily ji velmi výrazné symptomy a exacerbace. Po podání léku u ní došlo k výraznému zlepšení plicních funkcí (ne až tak špatné ventilační hodnoty FEV₁ výrazně nastoupaly – ze 79 % v říjnu na 112–115 % v únoru) a také k výraznému zmírnění symptomů.

Závěrem lze shrnout, že dlouhodobá data týkající se podávání tezepelumabu jsou, díky studii DESTINATION, zatím dvouletá. Ukazují na to, že výskyt nežádoucích účinků je ve druhém roce terapie podobný jako v roce prvním a jeho účinnost přetrvává po celou dobu. Léčba vede k trvalé, klinicky významné redukci počtu exacerbací, včetně těch vedoucích k hospitalizaci nebo k návštěvě pohotovosti, a je spojena se zlepšením plicních funkcí, které bylo pozorováno již při prvním hodnocení po zařazení do studie a přetrvávalo až do 104. týdne. Podobné výsledky potvrzuje také klinická praxe v České republice.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XXIX. hradeckých pneumologických dnech přednesla: 
MUDr. Eva Voláková 
NCTA Kliniky plicních nemocí a tuberkulózy LF UP a FN Olomouc