Jak významné je v terapii CHOPN kardiopulmonální riziko?

Kardiopulmonální (KP) riziko je v léčbě chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) pojem vcelku nový – v roce 2024 jej na kongresu European Respiratory Society ve Vídni prezentoval prof. Dave Singh. Na nemocného s tímto závažným onemocněním by podle něj mělo být nahlíženo komplexně a jeho případné KP riziko, tedy riziko respiračních a/nebo kardiovaskulárních (KV) příhod, by nemělo být hodnoceno izolovaně. Mezi tato rizika patří především exacerbace CHOPN, infarkt myokardu, cévní mozková příhoda, dekompenzace srdečního selhání, arytmie (definované jako síňová či komorová tachyarytmie) a úmrtí na některou z uvedených příčin.

Jak vlastně CHOPN přispívá ke KP riziku? Existují 4 potenciální patofyziologické mechanismy:

• exacerbace – prekurzor další plicní a kardiální příhody, katalyzátor hyperinflace a hypoxemie,
• zánět – pokud je v plicích, pak může spouštět systémový zánět, jehož výsledkem je aterotrombóza v srdci a cévách,
• hyperinflace – komprimuje srdce a omezuje srdeční výdej a oxygenaci,
• hypoxemie – hypoxická vazokonstrikce v plicích může vést k plicní hypertenzi, jež může vyústit v pravostranné srdeční selhání a redukovat srdeční výdej.

Velmi vysoká prevalence KV chorob

Vztahy mezi KV chorobami a CHOPN jsou těsné a sleduje je mnoho autorů. V práci prof. Paoly Rogliani se například onemocnění koronárních arterií u CHOPN vyskytuje ve 40 %, hypertenze ve 46,6 %, srdeční selhání ve 20,3 %, arytmie ve 12,5 %, fibrilace síní (FiS) v 9,9 % a infarkt myokardu ve 13,5 % případů (Rogliani P et al., Expert Rev Respir Med 2021). Tato poměrně vysoká čísla potvrzují i data týkající se naší populace. Díky české studii (Zatloukal J et al., Sborník abstrakt 23. kongresu České a Slovenské pneumologické a ftizeologické společnosti, 2023), sledující přínos nového exacerbačního dotazníku (35 lékařů hodnotilo celkem 350 nemocných, v 65 % se středně těžkou CHOPN, s FEV₁ mezi 50–79 % a s nejčastějším bronchitickým fenotypem), víme, že až 86 % sledovaných trpělo hypertenzí, 12,3 % FiS a 9,1 % bylo po infarktu myokardu. Zdá se, že vůbec nejčastějším KV rizikovým faktorem je v tomto případě vysoký krevní tlak.

Kdo je nejvíce ohrožen?

Situace v České republice tedy víceméně kopíruje situaci ve světě. A koho ohrožuje KP riziko především? Jsou to hlavně nestabilní pacienti s CHOPN, tedy ti, kteří exacerbují, trápí je komorbidity a jsou symptomatičtí (s vysokým skóre CAT). Na příznaky je nutné se správně ptát – významné jsou častý, zvyšující se produktivní kašel a rostoucí dušnost. To, že jsou tyto rizikové faktory pro nemocné nebezpečné, dokládají také závěry analýzy britských dat, provedené na více než 50 000 respondentech. Jeden ze dvou nemocných, kteří byli dušní (měli vyšší skóre mMRC ≥ 3), zde v intervalu následujících 12 měsíců prodělal exacerbaci. Podle prospektivní observační studie NOVELTY vykazovali ti pacienti, kteří měli při zahájení sledování produktivní kašel, dvojnásobné riziko hospitalizací pro akutní exacerbaci. Ti s produktivním kašlem měli během dalších 3 let, oproti nekašlajícím, o 39 % zvýšené riziko závažných KP příhod a o 49 % vyšší riziko závažných KV příhod. Je tedy zřejmé, že příznaky vedoucí k exacerbacím podmiňují to, že se stav nemocného zhoršuje.

Dopady akutních exacerbací na riziko KV příhod a smrti byly vyhodnocovány v mnohonárodních pozorovacích kohortových sledováních. Studie EXACOS-CV ukázala, že první týden po těžké exacerbaci má nemocný s CHOPN až 20× vyšší riziko závažné KV příhody a smrti, které přetrvává následujících 12 měsíců. Po mírné exacerbaci je toto riziko asi 2,5násobné a přetrvává půl roku. Vyvstává tedy naléhavá potřeba snížit pomocí optimalizace terapie počty akutních exacerbací, a tím zmírnit riziko mortality a závažných KV příhod.

Optimálně trojkombinace

U FiS a CHOPN se vyskytují stejné patofyziologické mechanismy, určitou roli hrají i dysfunkce autonomního nervstva a nadměrné užívání bronchodilatancií. Podle nizozemských autorů trpí CHOPN asi 25 % pacientů s FiS. Data ze sledování ukazují, že CHOPN vyvolává progresi FiS, zvyšuje frekvenci epizod FiS po kardioverzi a redukuje efekt katetrizační ablace. Němečtí autoři sledovali vliv CHOPN na mortalitu u pacientů se srdečním selháním a se středně redukovanou ejekční frakcí. Zjistili, že nemocní s CHOPN měli o polovinu vyšší riziko mortality ze všech příčin v příštích 30 měsících.

Doporučení GOLD 2025 zdůrazňuje význam prevence předčasné smrti pomocí vhodné farmakoterapie. Trojkombinace LABA/LAMA/IKS je u pacientů s CHOPN ve srovnání s duální bronchodilatací LABA/LAMA jedinou účinnou léčbou s důkazy podporujícími redukci relativního rizika mortality. Ve studii ETHOS bylo, ve srovnání s léčbou LAMA/LABA, užívání fixní trojkombinace Trixeo spojeno s nižším rizikem závažných KP příhod – došlo zde k jejich relativní redukci o 20 %. Přípravek Trixeo byl u velkého počtu pacientů ve studii SKOPOS-MAZI srovnáván též s volnou trojkombinační terapií (MITT – multi-inhaler triple therapy). Potvrzena byla nejen redukce mortality o 18 %, u sledovaných osob v primární kohortě došlo ke 12% snížení rizika závažných KP příhod.

Lze shrnout, že CHOPN nezávisle zvyšuje riziko KP příhod a terapie zaměřená na proaktivní snížení tohoto rizika může změnit úroveň péče a zlepšit klinické výsledky. Zásadní je včasná identifikace nemocných s nejvyšším rizikem KP příhod – především symptomatických jedinců s exacerbacemi či bez nich. Optimalizace jejich léčby ve smyslu podání trojkombinace může nejen příznivě ovlivnit kvalitu života a redukovat výskyt exacerbací, ale také snížit možnost následných KV příhod s rizikem smrti.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XXIX. hradeckých pneumologických dnech přednesla:
MUDr. Jana Kociánová
Plicní ambulance Alveolus, s. r. o., Ostrava-Poruba