Co bylo aktualizováno v GOLD 2025?

K významným změnám a zpřesnění kritérií GOLD došlo již v roce 2023 – byla upravena samotná definice chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN), vznikl návrh nové taxonomie, která jasně pojmenovala etiologické faktory, včetně genetiky. V rámci celkového hodnocení pacienta s CHOPN byla vytvořena nová exacerbační skupina E. GOLD 2025 přináší ale i další úpravy. Čeho se týkají?

10. srpen 2025

CHOPN představuje velmi heterogenní plicní onemocnění charakterizované řadou chronických respiračních potíží, zejména ve smyslu kašle, dušnosti a progredující obstrukce dýchacích cest. Ty vznikají typicky jako následky změn v dýchacích cestách (opakovaných bronchitid a bronicholitid) a v alveolech (emfyzém). Exacerbace CHOPN je definována jako méně než 14 dní trvající nárůst dušnosti s přítomností kašle a sputa typicky doprovázený rozvojem lokálního či systémového zánětu způsobeného infektem, znečištěním ovzduší nebo jiným inzultem poškozujícím dýchací cesty.

Riziko CHOPN může narůstat už od dětského věku

GOLD 2025 nově zmiňuje vývoj plicních funkcí. Vychází z předpokladu, že v novorozeneckém věku nejsou plíce plně vyvinuty a rozvíjí se prakticky až do dospělosti – téměř do 22. roku života. Do tohoto věku se všechny plicní parametry zvyšují a poté začínají klesat. Pokud dojde v dětském věku k narušení vývoje plic, dosažená hodnota ventilačních parametrů bude nižší a k CHOPN se tak člověk snáz „propracuje“, a to i v případě, že je nekuřákem.

V roce 2023 byl v rámci úpravy GOLD vyčleněn pojem pre-COPD, který znamená chronické respirační symptomy (dušnost, kašel, produkce sputa) a/nebo strukturální či funkční abnormity, ale zatím bez bronchiální obstrukce.

GOLD 2025 se také zabývá spirometrií – a přináší zjednodušení v jejím používání i vyhodnocování. Kapitola o spirometrii opět zmiňuje jako důležitou mez hodnotu FEV₁/FVC pod 70 % – ta jednoznačně hovoří pro obstrukci. Tíže CHOPN by se dále měla hodnotit podle FEV₁. Zmíněno je ale také i novější hodnocení obstrukce dle z-skóre.

Důležitým sdělením je algoritmus managementu pacientů, kteří již jsou léčeni kombinací LABA + inhalační kortikosteroid (ICS). Ve zkratce sděluje, že pokud jde o nemocného bez exacerbací CHOPN v anamnéze, měl by být převeden na kombinaci LABA + LAMA a ICS by měly být vysazeny. Má-li pacient exacerbace v anamnéze, ale nyní nepociťuje mnoho symptomů a léčba LABA + ICS je dobře účinná, má se v ní pokračovat. Pokud se na kombinaci ICS + LABA objevují symptomy CHOPN ve zvýšené míře, měl by nemocný obdržet trojkombinaci LAMA + LABA + ICS. Pokud dochází k častým exacerbacím, je třeba zhodnotit hladinu eozinofilů v krvi; při hladině nižší než 100/µl je vhodný switch na LABA + LAMA a při hladině vyšší, trojkombinace LAMA + LABA + ICS.

První, nový, inhalačně používaný lék po 20 letech!

Změny přišly i v oblasti tabulek řešících protizánětlivou léčbu CHOPN, do nichž byly přidány hned dvě nová léčiva. Prvním z nich je ensifentrin, inhibitor PDE3/PDE4, který prokazatelně zlepšuje plicní funkce, dodnes u něj však nebyl jasně vyhodnocen efekt na exacerbace u pacientů s vyšším rizikem jejich opakování. Dále byl přidán dupilumab, což je anti-IL4/13 protilátka, která, dle studií, redukuje exacerbace, zvyšuje plicní funkce i kvalitu života u pacientů s těžkou až středně těžkou CHOPN s historií opakovaných exacerbací, chronickou bronchitidou a vyšším počtem eozinofilů (nad 300/µl). Jde o vůbec první biologické léčivo zmíněné v léčbě CHOPN. Ensifentrin představuje po cca 20 letech první, nový, inhalačně používaný lék vedle ICS a bronchodilatancií.

GOLD 2025 zmiňují i využití CT diagnostiky u stabilizovaného CHOPN – připomíná, že tímto vyšetřením lze dobře hodnotit emfyzém, bronchiektázie, hlenové povlaky a zátky, tloušťku dýchacích cest a průdušek a plicní noduly. Nově aktualizovaná je i kapitola o očkování pacientů se stabilizovanou CHOPN.

Při exacerbaci CHOPN je vhodné rutinně monitorovat kardiomarkery

Novou, poněkud teoretickou kapitolu představuje pojednání o mikrobiomu a dysmikrobii. Mikrobiom je u pacientů s CHOPN ovlivněn kouřením i zánětem, zajímavý je vzájemný vliv střevního a respiračního mikrobiomu, vliv mikrobiomu mukózní imunitu a změny mikrobiálního osídlení v průběhu exacerbací. Jiná kapitola je věnována i kardiovaskulárnímu (KVS) riziku u CHOPN – obtížnému odlišování a diferenciální diagnostice exacerbace a kardiálního selhávání a doporučení rutinního hodnocení kardiálních markerů během exacerbace. Aktuální závěry GOLD také kladou větší důraz na efekt farmakoterapie na mortalitu pacientů (viz rámeček). Text naopak zdůrazňuje, že během exacerbace není nutné preventivní podávání KVS terapie.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XXIX. hradeckých pneumologických dnech přednesl:
MUDr. Jaromír Zatloukal, Ph.D.
Klinika plicních nemocí a tuberkulózy, FN a LF UP Olomouc

Větší důraz na efekt farmakoterapie na mortalitu pacientů

Aktuální výstupy GOLD kladou větší důraz i na efekt farmakoterapie na mortalitu pacientů. Recentní studie ukazují u pacientů se symptomatickou CHOPN s četnými a/nebo závažnými exacerbacemi na snížení mortality. Jedním ze zdrojů dat pro aktuální podobu výstupů GOLD byly v tomto kontextu výsledky studie ETHOS – multicentrické, randomizované, dvojitě zaslepené studie fáze III, která hodnotila účinnost a bezpečnost fixní trojkombinace formoterol/glykopyrronium/budesonid (Trixeo) u pacientů se středně těžkou až velmi těžkou CHOPN.

Do studie byli zařazeni nemocní ve věku 40–80 let (průměr 65 let). Jednalo se o kuřáky nebo bývalé kuřáky (zátěž 10 balíčkoroků), vyloučeni byli ti s překryvem astma/CHOPN.

Randomizováno bylo 8 588 jedinců, kteří měli v anamnéze minimálně jednu středně těžkou nebo těžkou exacerbaci CHOPN v posledních 12 měsících. Jednalo se o symptomatické pacienty s CAT skóre ≥ 10 při léčbě minimálně dvěma farmaky udržovací terapie. Podíl nemocných se středně těžkou, těžkou a velmi těžkou CHOPN byl 29 %, 61 % a 10 %.

Sledovaní byli po dobu 52 týdnů randomizováni v poměru 1 : 1 : 1 : 1 k užívání triple nebo duální terapie: 2× denně 2 dávky: budesonid 160 µg/glykopyrronium 9 µg/formoterol 4,8 µg; 2× denně 2 dávky: budesonid 80 µg/glykopyrronium 9 µg/formoterol 4,8 µg; 2× denně 2 dávky: glykopyrronium 9 µg/formoterol 4,8 µg; 2× denně 2 dávky: budesonid 160 µg/formoterol 4,8 µg.

Ve skupinách sledovaných, kteří dostávali obě triple terapie, bylo dosaženo roční míry středně těžkých a těžkých exacerbací 1,08 resp. 1,07 exacerbace/pacienta/rok (ve skupině užívající glykopyrronium/formoterol to bylo 1,42 a ve skupině s budesonidem/formoterolem 1,24). Roční míra exacerbací byla statisticky signifikantně redukována o 24 % při porovnání trojkombinace ve vyšší dávce s dvojkombinací glykopyrronium/formoterol a o 13 % vůči dvojkombinaci budesonid/formoterol. Efektivní byla také nižší dávka triple terapie oproti oběma duálním terapiím (o 25 % proti glykopyrronium/formoterol a o 14 % ve srovnání s budesonidem/formoterolem).

Efekt triple terapie byl v této studii veskrze pozitivní. Změna FEV₁ během 24 týdnů činila pro triple terapii +129 ml, pro glykopyrronium/formoterol +86 ml a pro budesonid/formoterol +53 ml. Trojkombinace také zlepšila dušnost (podle fokálního TDI) ve srovnání s dvojkombinací glykopyrronium/formoterol o 0,4 bodu (95% CI 0,24–0,55, p < 0,001) a ve srovnání s FOR/BUD o 0,31 bodu (95% CI 0,15–0,46, p < 0,0001) během 24 týdnů, přičemž zlepšení přetrvávalo po celou dobu trvání studie.

Fixní triple terapie budesonid/formoterol/glykopyrronium u symptomatických pacientů se středně těžkou a těžkou CHOPN a anamnézou exacerbací dokázala signifikantně snížit riziko středně těžkých a těžkých exacerbací, zlepšit plicní funkce a významně zredukovat riziko úmrtí ze všech příčin.

Zdroje:

Rabe KF, Martinez FJ, Ferguson GT, et al. Triple inhaled therapy at two glucocorticoid doses in moderate‑to‑very‑severe COPD. N Engl J Med. 2020;383(1):35–48. doi:10.1056/NEJMoa1916046
SPC přípravku Trixeo Aerosphere platné ke dni 27. 7. 2025

(red)

Reklamní sdělení