Centrová péče na rozcestí aneb jakou budoucnost má biologická léčba v pneumologii?

Z hlediska zdravotní ekonomiky představuje centrová péče jeden z nákladově nejdynamičtěji rostoucích segmentů, který se za posledních pět let z hlediska počtu pacientů i objemu financí přibližně zdvojnásobil. Průměrný roční náklad na jednoho pojištěnce v centrovém režimu se však dlouhodobě drží na stabilní úrovni přibližně 260 000 korun. Tento paradox je způsoben protichůdným tlakem trhu – na jedné straně sice vstupují nové, vysoce nákladné, originální molekuly, na straně druhé však dochází k dramatickému zlevňování dříve zavedených přípravků, a to především díky nástupu biosimilárních léků a generické konkurenci.

Mezioborové srovnání – úspěšná decentralizace revmatologie

Klinická a organizační realita biologické léčby se mezi jednotlivými medicínskými obory zásadně liší. Příkladem plně rozvinutého a decentralizovaného systému je česká revmatologie. Česká revmatologická společnost ČLS JEP uplatňuje politiku maximální dostupnosti: biologickou léčbu může po splnění indikačních kritérií podávat prakticky jakékoli pracoviště, které požádá o statut centra a splní minimální personální a technické standardy (úvazek lékaře, jeho kvalifikace, infuzní stacionář, dostupnost komplementu).

Díky tomuto spíše liberálnímu přístupu vzrostl počet revmatologických center ze 40 v roce 2019 na současných 83 pracovišť. Z nich tvoří naprostou většinu (64) ambulance soukromých revmatologů, zatímco klinických, nemocničních pracovišť je 19. Tento krok vedl k odstranění dřívějších anomálií, jako byly dlouhé čekací listiny, kdy pacienti se závažnými zánětlivými chorobami (například revmatoidní artritidou) čekali na zahájení moderní terapie měsíce až roky. Současná revmatologie léčí v centrovém režimu přibližně desetinu z celkového počtu nemocných s revmatoidní artritidou, což představuje zhruba 10 000 pacientů. Ačkoli je toto číslo v mezinárodním srovnání (kde se procentuální podíl v rozvinutých zemích pohybuje mezi 20–30 %) stále relativně nízké, dostupnost péče se stala v zásadě rychlou a bezbariérovou.

Zásadním motorem této transformace v revmatologii byl masivní propad cen biologik. V éře vstupu prvních anti-TNF blokátorů se měsíční náklady na pacienta pohybovaly mezi 30 000 až 40 000 korunami; současná ekonomická realita, po nástupu biosimilars, velmi významně stlačila ceny. Relativně nízká jednotková cena moderních léků dokonce otevírá otázku, zda je u takto finančně dostupných přípravků vůbec nutné striktně trvat na institutu center, nebo zda by správa této péče neměla přejít do kompetence běžných ambulancí s přímou úhradou na recept.

Ve znamení rigidity

V diametrálně odlišné situaci se nachází pneumologie (viz rámeček). Na rozdíl od revmatologie je síť center pro těžké astma spíše rigidní a centralizovaná. V ČR funguje aktuálně 15 center (sdružujících 21 pracovišť), která jsou historicky fixována výhradně na velké fakultní nebo krajské nemocnice. Jen 7 center přitom vykazuje robustní kapacitu s více než 100 pacienty s biologickou léčbou. Průměrná čekací doba na prvotní vyšetření v těchto centrech stabilně přesahuje 6 týdnů.

Pneumologové při jednání s plátci péče narážejí na restriktivní úhradovou politiku. Každé navýšení počtu pacientů podléhá schvalovacímu řízení a debata o indikačních kritériích je vedena spíše rigidně. Vůbec největší administrativní bariéru představuje nutnost opakovaného vykazování žádostí přes paragraf 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění u pacientů, kteří sice splňují medicínská indikační kritéria, ale jejich specifický zánětlivý profil neodpovídá nastaveným šablonám pojišťoven. Pneumologická centra jsou nucena vést diskuse o každém jednotlivém nemocném, což ostře kontrastuje s revmatologickým či hematoonkologickým režimem, kde je podávání moderních preparátů (včetně buněčné terapie CAR-T v řádu milionů korun) vnímáno jako standardizovaný proces.

Výzva jménem CHOPN – model vícestupňové péče

Očekávaný vstup biologické léčby do indikační oblasti CHOPN bude pro pneumologii zásadním zlomem. Epidemiologická data ÚZIS ukazují, že u nás žije přibližně 447 000 osob s opakovaně validovanou diagnózou CHOPN. Zúžením této populace na pacienty splňující kritéria selhávající trojkombinační inhalační léčby, věk nad 40 let a přetrvávající anamnézu exacerbací dospějeme k aktuální prevalenční skupině čítající asi 16 000 až 20 000 potenciálních kandidátů na biologickou léčbu.

Pokud by tato masivní kohorta pacientů měla být absorbována stávající sítí center, došlo by pravděpodobně ke kolapsu systému. Pneumologie bude proto nucena bezodkladně implementovat vícestupňový model delegované péče, inspirovaný onkologickým schématem (vztah komplexních onkologických center a regionálních pracovišť).

V tomto modelu je role vysoce specializovaného centra (kliniky) nezastupitelná v iniciální fázi: multidisciplinární tým provede komplexní diagnostiku, diferenciální rozvahu (například exaktní odlišení překryvových fenotypů astmatu a CHOPN pomocí bronchoskopie či funkčního vyšetření), exkluzi závažných komorbidit, a indikuje zahájení biologické léčby. Jakmile však bude pacient klinicky stabilizován, dlouhodobá preskripce, aplikace (která je u moderních pneumologických biologik většinou subkutánní, tedy ideální pro self-aplikaci) a monitorování stavu by měly být delegovány na síť terénních ambulantních pneumologů. Zapojení erudovaných ambulantních specialistů do dlouhodobého sledování stabilních, biologicky léčených pacientů bude racionální cestou, jak zajistit dostupnost moderní léčby.

(red)