Perioperační podávání inhibitorů SGLT2: je čas přepsat doporučení?

Perioperační management pacientů léčených inhibitory SGLT2 (glifloziny, SGLT2i) představuje pro lékaře v běžné klinické praxi určité dilema. Připomeňme, že u jedinců léčených glifloziny, zejména u diabetiků 2. typu, se může rozvinout ketoacidóza s normální či nepříliš zvýšenou glykemií (eKA – euglykemická ketoacidóza). Mechanismus této komplikace je multifaktoriální a zahrnuje sníženou sekreci inzulinu, zvýšenou lipolýzu a následně stimulaci jaterní ketogeneze. Riziko eKA se může zvyšovat v perioperačním období, kdy dochází ke sníženému příjmu sacharidů a současně k hormonální a metabolické stresové odpovědi organismu na chirurgický zákrok. Rostoucí počet kazuistik a menších retrospektivních studií, popisujících pooperační eKA u pacientů léčených SGLT2i, upozorňuje na potenciálně závažné následky nepoznané nebo neléčené eKA. U pacientů, kteří před operací užívali inhibitory SGLT2, může být kromě eKA zvýšené také riziko akutního poškození ledvin (AKI – acute kidney injury).

Na druhé straně je však nutné zvážit potenciální rizika plynoucí z přerušení terapie glifloziny, která nemocným poskytuje robustní a rychle nastupující kardiorenální ochranu. U vysoce rizikových pacientů, například těch se srdečním selháním či renální insuficiencí, může totiž přerušení léčby vést nejen ke ztrátě kardiovaskulárních a renálních benefitů, ale i k potenciální klinické dekompenzaci.

Doposud však u nemocných po chirurgických výkonech chyběla reprezentativní analýza uvedených rizik. Aktuální pohled lékařů mohou v tomto ohledu zásadně ovlivnit výsledky rozsáhlé studie publikované brazilskou anestezioložkou Robertou T. Tallarico, MD, v prestižním časopise JAMA Surgery (Tallarico RT et al., 2025). Nová data by mohla vést až k přehodnocení dosavadní strategie a zpochybnit univerzální platnost stávajících guidelines.

Rozsáhlá analýza hodnotila desítky tisíc nemocných

Zavedená doporučení pro perioperační management inhibitorů SGLT2 byla historicky formována na základě principu maximální opatrnosti s cílem minimalizovat riziko eKA. Tento přístup se odráží v konsenzuálních stanoviscích klíčových regulačních autorit (EMA 2016, FDA 2020) a odborných společností, které se shodují na nutnosti přerušit léčbu inhibitory SGLT2 většinou 3–4 dny před plánovanou větší operací s cílem dosáhnout několika eliminačních poločasů léku před výkonem, a tím snížit farmakologický účinek gliflozinů na minimum.

Multicentrická retrospektivní studie, publikovaná před nedávnem v časopise JAMA Surgery, představuje dosud asi nejrozsáhlejší analýzu pooperačních výsledků u pacientů užívajících glifloziny. Autoři analyzovali data z Národního registru systému zdravotní péče pro veterány (VAHCS – Veterans Affairs Health Care System), pocházející od dospělých pacientů, kteří v letech 2014–2022 podstoupili chirurgický výkon vyžadující hospitalizaci delší než 24 hodin a dlouhodobě užívali SGLT2i. Pomocí metody propensity score matching bylo srovnáváno 7 439 uživatelů SGLT2i (průměrný věk 67,7 roku; 96,7 % mužů) s 33 489 kontrolními pacienty (průměrný věk 65,8 roku; 93,3 % mužů), kteří glifloziny neužívali, ale jinak měli shodné charakteristiky s ohledem na demografické údaje, komorbidity a typ chirurgického výkonu.

Nejčastější typy výkonů představovaly periferní cévní operace (28,6 %), ortopedické výkony (20 %) a všeobecná chirurgie (18,3 %). Kardiochirurgické výkony podstoupilo 9,6 % uživatelů SGLT2i. Většina výkonů byla provedena v celkové anestezii, urgentní výkony tvořily přibližně 8,5 % případů a střední délka výkonu činila 138 minut.

Do analýzy byli zahrnuti zejména uživatelé empagliflozinu (99 %), a dále pak kanagliflozinu, dapagliflozinu a ertugliflozinu (jak v monoterapii, tak v kombinaci s jinými antidiabetiky). Střední hodnota BMI byla 30,6 kg/m² u uživatelů SGLT2i a 30,3 kg/m² v kontrolní skupině. Mezi hlavní komorbidity patřily diabetes (94,2 %), hypertenze (93,6 %), periferní vaskulární onemocnění (33 %) a srdeční selhání (29,5 %). Primárním cílem studie byla incidence pooperační eKA. Sekundárními ukazateli byly výskyt pooperačního AKI a 30denní mortalita po operaci.

Výsledky: zvýšení eKA, ale snížení dalších rizik

Výsledky studie na jedné straně potvrdily o 11 % vyšší riziko pooperační eKA u uživatelů inhibitorů SGLT2, a to napříč všemi chirurgickými výkony (29,7 % u uživatelů SGLT2i vs. 27,6 % v kontrolní skupině; OR = 1,11; 95% CI, 1,05–1,17). Pacienti s rozvinutou eKA měli také delší hospitalizaci – medián 6 dní oproti 3 dnům u pacientů bez eKA. Riziko eKA bylo ještě výraznější u pacientů podstupujících kardiochirurgické výkony (56,4 % u uživatelů SGLT2i vs. 49,8 % u kontrol; OR = 1,30; 95% CI, 1,11–1,54). Po urgentních operacích bylo riziko eKA zvýšeno o 18 % ve srovnání s kontrolní skupinou (46,2 % uživatelů SGLT2i vs. 42,1 % u kontrol; OR = 1,18; 95% CI, 0,99–1,40).

Je nutno podotknout, že neobvykle vysoká celková incidence eKA ve studii byla dána použitím velmi široké, čistě laboratorní definice (metabolická acidóza a anion gap bez nutnosti přítomnosti ketolátek), která pravděpodobně zahrnula i jiné formy pooperační acidózy.

Současně studie odhalila dva další, klinicky vysoce relevantní poznatky. Užívání inhibitorů SGLT2 bylo spojeno s významným, 31% snížením rizika pooperačního akutního poškození ledvin (5,1 % u uživatelů SGLT2i vs. 7,1 % u kontrol; OR = 0,69; 95% CI, 0,62–0,78). Dalším velmi důležitým zjištěním bylo 30% snížení 30denní mortality u pacientů léčených glifloziny (1,1 % u uživatelů SGLT2i vs. 1,6 % u kontrol; OR = 0,70; 95% CI, 0,55–0,88).

Jaký je kontext dosavadních zkušeností?

Závěry studie z JAMA Surgery je nutné vnímat v kontextu dalších recentních poznatků. Autoři studie na závěr připomínají, že metaanalýza 16 klinických studií (Dutta S et al., 2022), zahrnujících více než 31 000 pacientů (z toho 18 956 uživatelů SGLT2i), prokázala, že uživatelé SGLT2i měli v těchto studiích o 3,7 % zvýšené riziko eKA u oproti placebu. Toto riziko však dále roste v obdobích metabolického stresu, jako je hladovění, akutní onemocnění či dehydratace, tedy u stavů často přítomných v perioperačním období. Poněkud překvapivý je fakt, že v předešlých menších studiích se incidence pooperační eKA pohybovala mezi 8–22 %, přičemž v recentní práci z JAMA Surgery byla zaznamenána incidence eKA 29,6 %. Tento rozdíl lze však přičíst odlišnostem ve vymezení eKA, charakteru studijní populace i rozdílům v době vysazení léčby před operací.

Vyšší výskyt eKA po kardiochirurgických výkonech ve studii z JAMA Surgery také odpovídá dřívějším zjištěním, a lze jej vysvětlit vysokým chirurgickým stresem a delší dobou zákroku. U urgentních výkonů, u nichž obvykle nelze medikaci předem vysadit, bylo zaznamenáno rovněž vyšší riziko, byť bez statistické významnosti. Tato pozorování naznačují, že přerušení terapie před operací může mít na výskyt eKA jen omezený vliv. To může být zvláště významné u populace pacientů se srdečním selháním, kde jsou inhibitory SGLT2 základním pilířem léčby, a jejich vysazení může vést k rychlé ztrátě kardioprotektivních účinků a potenciální dekompenzaci stavu. U nediabetických pacientů léčených pro srdeční selhání je navíc riziko eKA považováno za minimální, což by naznačovalo možnost zvážit pokračování léčby glifloziny u těchto nemocných i v perioperačním období.

Aktuálně nižší pooperační mortalita u uživatelů SGLT2i odpovídá předchozím datům o kardioprotektivních účincích gliflozinů. Protože je AKI jedním z hlavních faktorů zvyšujících mortalitu akutně nemocných pacientů, může být tato nižší úmrtnost alespoň částečně zprostředkována právě snížením rizika AKI, které bylo pozorováno i v recentní práci z JAMA Surgery.

Doporučení pro praxi

Uvedené výsledky podle autorů studie z JAMA Surgery mohou vést k přehodnocení doporučení, jak striktně je třeba inhibitory SGLT2 před operací vysazovat a zda v klinickém rozhodování nepřesunout pozornost od absolutní prevence euglykemické ketoacidózy k optimalizaci celkového pooperačního klinického výsledku. Naznačují také, že další užívání gliflozinů v akutních situacích může být bezpečnější, než se dříve myslelo, zejména u nemocných, kteří užívají SGLT2i z nediabetické indikace.

Optimální postup u uživatelů SGLT2i před operací by měl zahrnovat pečlivé zvážení individuálních rizik každého pacienta, zejména typ a rozsah chirurgického výkonu, přítomnost diabetu, a především hlavní indikace gliflozinů. Neoddělitelnou součástí bezpečné implementace liberálnějšího přístupu je pak zajištění pečlivého perioperačního monitorování, které musí zahrnovat pravidelné sledování acidobazické rovnováhy a hladiny ketolátek. Diabetologové by se pak na tomto komplexním předoperačním rozhodování měli podílet ve spolupráci s chirurgem a anesteziologem.

(red)