Spirometrie očima ambulantního pneumologa

Aktuální standardy pro spirometrii vycházejí z roku 2019 a doporučení pro její interpretaci jsou ještě o 2 roky mladší. Spirometrie by měla být indikována ke stanovení diagnózy a tíže ventilační poruchy, zhodnocení symptomů a abnormálních laboratorních nálezů, ke screeningu rizikových jedinců, posouzení předoperačního rizika a prognózy, monitorace léčebné odpovědi a dynamiky onemocnění (včetně rizika exacerbací). Dále k posouzení osob exponovaných škodlivinám či lékům (včetně pneumotoxicity), k hodnocení postižení a v rámci rehabilitace, k právním a posudkovým účelům, výzkumu, epidemiologii a stanovení referenčních hodnot.

Kontraindikace spirometrie jsou relativní – provedení závisí na klinickém zhodnocení rizika/benefitu.

Kdy neindikovat?

Problematické mohou být: časné období po akutním infarktu myokardu (nově nedoporučeno provádět do jednoho týdne; dříve uváděn jeden měsíc), dekompenzovaná hypertenze/hypotenze, srdeční selhání a plicní hypertenze, nestabilní plicní embolie, anamnéza synkopy při usilovném výdechu. Dále zvýšený intrakraniální nebo nitrooční tlak, známé mozkové aneuryzma, stav do 4 týdnů po neurochirurgickém výkonu nebo po otřesu mozku s přetrvávajícími příznaky. Vyšetření by mělo být provedeno až za týden po operaci očí a při zvýšeném tlaku ve středouší/sinusitidě. Kontraindikací je pneumotorax, hrudní a břišní operace (minimálně 4 týdny, popřípadě déle), pozor na nehojící se rány, pozdní graviditu, aktivní či suspektní přenosné infekce (včetně podmínek náchylných s rizikem přenosu – sekrece, orální léze, krvácení).

Příprava pacienta a nevhodné aktivity před vyšetřením

Nutné je nekouřit (nově je zmíněna i vodní dýmka; alespoň hodinu před vyšetřením – jako prevence akutní bronchokonstrikce). Vyhnout se omamným látkám minimálně 8 hodin (koordinace, porozumění, fyzické schopnosti) a necvičit alespoň hodinu před vyšetřením. Oblečení nesmí omezovat expanzi hrudníku a břicha. Vysazení medikace se řídí klinickým rozhodnutím a musí být předem domluveno; do protokolu se zapisuje, co, kdy a v jaké dávce pacient aplikoval.

Co spirometrie měří, a co nikoliv?

Měřené veličiny: dechový objem (TV), inspirační rezervní objem (IRV), exspirační rezervní objem (ERV), vitální kapacita (VC) nebo inspirační kapacita (IC). Dále se měří průtoky: usilovná vitální kapacita (FVC), jednosekundová vitální kapacita (FEV₁), střední průtoky a nádechové průtoky. Spirometrie sama neurčuje reziduální objem (RV), nelze dle ní vyjádřit funkční reziduální kapacitu (FRC) ani celkovou plicní kapacitu (TLC).

Postup provedení a kvalita manévru

Postup podle standardu 2019 (kombinovaný manévr) by měl vypadat takto: klidové dýchání → po stabilizaci následuje rychlý nádech do TLC → úplný usilovný výdech do RV → maximální nádech zpět do TLC. Tento postup je v doporučeních popsán jako „nový“.

V praxi je ale nadále spíše preferován „starý“ postup dle doporučení 2005: po klidovém dýchání následuje pomalý (neusilovný) výdech a nádech do maxima k určení IVC, poté samostatný usilovný výdech (FVC) až na úroveň RV. Výhodou je například přesnější hodnota inspirační vitální kapacity (IVC bývá vyšší než FVC) a možnost posouzení kolapsu periferních dýchacích cest (na křivce průtok–objem se projeví nespojením inspirační a exspirační části – air trapping/kolaps).

Kritéria přijatelnosti: dobrý začátek – průběh – konec.

• Začátek: Důležitý je zpětně extrapolovaný objem (BEV), vydechnutý ještě před začátkem usilovného výdechu, podle nových kritérií by měl dosahovat < 100 ml nebo < 5 % FVC. Dříve bývalo uváděno 150 ml.
• Průběh: Měla by být dosažena hladká křivka bez artefaktů (kašel, předčasný uzávěr hlasivek, netěsnost).
• Konec: Kritériem konce usilovného výdechu (EOFE) je, podle nových kritérií, dosažení exspiračního plateau na konci výdechu – změna objemu na konci výdechu by měla být < 25 ml/s. Minimální exspirační čas 6 sekund již není vyžadován, maximální exspirační čas může být do 15 sekund. U dětí, mladých žen či u restrikcí (ventilační poruchy) nemusí být plateau dosažitelné; pokud je manévr proveden opakovaně a FVC je stejná, pak je akceptovatelná a reprodukovatelná. Důležité je, že pokud těsně po FVC naměřená inspirační vitální kapacita (FIVC/IVC) převýší FVC o > 100 ml nebo > 5 %, pak byl první nádech nedostatečný a takový manévr je neakceptovatelný.

Jak by měla vypadat kontrola kvality?

Kvalita se hodnotí školní škálou A–E, stupeň A znamená 3 akceptovatelné a reprodukovatelné manévry – je hodnoceno provedení minimálně 3 a maximálně 8 manévrů, s pauzami 30–60 sekund, dle tolerance. Rozdíl dvou nejlepších FEV₁ a dvou nejlepších FVC musí být ≤ 150 ml. Kategorie U znamená „neakceptovatelné, ale použitelné“, typicky u dětí. Kategorie F pak představuje neakceptovatelný a nepoužitelný výsledek.

Interpretační strategie rutinních funkčních testů by měla zahrnovat 3 úrovně:

• nejprve určit, zda jsou hodnoty v „normálním“ rozmezí nebo mimo něj, s ohledem na zdravou populaci,
• dále je třeba identifikovat fenotyp, tedy určit funkční klasifikaci a typ zjištěné poruchy (obstrukce, restrikce atd.),
• posléze integrovat nálezy s klinickým obrazem (symptomy, anamnéza, dif. dg., terapie, určení prognózy).

Referenční hodnoty a normy

ERS/ATS 2021 doporučuje používat normu GLI 2012. Soubory GLI pokrývají široký věk (3–95 let), zahrnují pohlaví, výšku a etnicitu a poskytují LLN (dolní hranice normy – lower limit of normal). Hodnoty GLI bývají „přísnější“ než starší normy ECSC (European Coal and Steel Community) přibližně o 10 %. Nevýhodou je, že normy GLI v rámci spirometrie poskytují pouze omezenou sadu parametrů (pouze pěti) – chybí například PEF (vrcholový výdechový průtok, tedy maximální rychlost výdechu vzduchu z plic po hlubokém nádechu), který je nezbytný pro stanovení náležité křivky, a také nádechové parametry. Proto se v praxi někdy doplňuje náležitá křivka (pro její vizualizaci) ze starších norem. Při přechodu z ECSC na GLI bylo doporučováno srovnávat i absolutní čísla, protože samotné procento náležité hodnoty se mezi soubory liší.

Norma GLI je zvlášť vhodná pro osoby mladší 25 let a pro seniorní nemocné.

LLN je statisticky určený bod, který označuje spodní, 5. percentil zdravé populace. Nad ním jsou hodnoty plicních funkcí považovány za normální a pod ním za abnormální. Definuje hranici mezi normální a sníženou plicní funkcí a je nezbytný pro správnou interpretaci spirometrických výsledků, kde se hodnota pod LLN považuje za patologickou. Interpretace by měla vycházet z LLN a Z-skóre. Gaussova distribuce normální populace se s věkem oplošťuje a LLN (5. percentil; −1,65 SD) klesá. Procenta náležitých hodnot proto mladé jedince často podhodnocují (falešná norma), seniory zase nadhodnocují (falešná patologie). Z-skóre −1,65 až −2,5 znamená lehkou poruchu, −2,5 až −4 středně těžkou, pod 4 těžkou.

Interpretace bronchodilatační odpovědi vychází ze 2 zdrojů: horní limit změny u zdravých (jsou dostupné studie s průměrnými hodnotami okolo 10 % pro FEV₁ i FVC) a práh, při kterém dochází ke klinicky významné změně. Změna FEV₁/FVC se nově vyjadřuje jako procento relativní změny vůči individuální náležité hodnotě. Pozitivní odpověď je ≥ 10 % (vztaženo k náležité hodnotě). Starší vyjádření (kombinace absolutní i relativní změny proti výchozímu stavu) je závislé na výchozí kapacitě/konstituci pacienta. Pozor na důležitý terminologický rozdíl – bronchodilatační odpověď (kvantitativní – procentuální zlepšení) není totéž co reverzibilita (kvalitativní – normalizace FEV₁/FVC nad LLN).

Změny plicních funkcí v čase a trendy

V minulosti se za „klinicky významné“ zvažovalo zjednodušeně −100 ml nebo −10 %, což nebere v úvahu pohlaví, výchozí funkci ani tíži onemocnění. V praxi jsou přínosné trendové grafy parametrů (například FEV₁, FEV₁/FVC) na protokolu, například za posledních 2–5 let. U dospělých nekuřáků starších 25 let je za fyziologický považován pokles FEV₁ o 30 ml/rok; v pracovním lékařství byl jako patologický zmiňován pokles o 15 %/rok. V rutinním sledování se osvědčilo používání tzv. FEV₁ kvocientu: hodnota FEV₁ (v litrech) vydělená 1. percentilem (ženy 0,4 l, muži 0,5 l). V krátkém horizontu (například 1 rok) by tento kvocient měl být stabilní – u zdravých nekuřáků je možný pokles o jednu jednotku za 18 let, u kuřáků za 10 let. Čím bližší je hodnota 1, tím vyšší je riziko úmrtí (platí pro dospělé).

Klasifikace ventilačních poruch a význam křivky průtok–objem

Křivka průtok–objem je klíčovým podkladem k rozpoznání typu poruchy (lehká/těžká obstrukce, extra-/intratorakální obstrukce, fixovaná centrální stenóza, postižení hlavního bronchu, restrikce). Každou poruchu je třeba posuzovat podle všech parametrů (FEV₁, FVC, FEV₁/FVC).

Obstrukce znamená, že index FEV₁/FVC je pod LLN (−1,65 SD). Pozor – FEV₁ není vhodným ukazatelem situace v periferních dýchacích cestách, plocha průřezu malých dýchacích cest je totiž příliš velká a proudícímu vzduchu klade velmi nízký odpor. Pro periferii se hodí jiné ukazatele (například oscilometrie, FEV₃/FEV₆, FEV₃/FVC či vyplavovací metody pomocí dusíku).

Dysanapse znamená nepoměr růstu dýchacích cest a distálního plicního parenchymu. Spirometricky se může projevit normálním FEV₁ a FVC a sníženým FEV₁/FVC. Tito pacienti spadají do konceptu perinatálního nebo časného postnatálního narušení vývoje plic a vyžadují dlouhodobé sledování (kvůli riziku rozvoje obstrukčních nemocí v dospělosti).

„Nespecifický obraz“ a PRISm

Na základě spirometrie není možné hodnotit restrikci, tu definitivně potvrdí TLC. Tzv. nespecifický obraz, s redukcí FVC a/nebo FEV₁, a normálním poměrem FEV₁/FVC a normální hodnotou TLC, může odrážet redukované úsilí, air trapping nebo také počínající restrikci či emfyzém, a může být časným indikátorem restrikční poruchy. V rámci tříletého sledování se u zhruba 2/3 podobných „nespecifických obrazů“ posléze rozvinula obstrukční nebo restrikční porucha; v této souvislosti se používá termín PRISm. Doporučeno je zde dovyšetření (bronchodilatační test, vztah klidové a usilovné vitální kapacity, vhodné je posouzení kolapsu malých dýchacích cest).

Platí tedy, že na základě snížení indexu FEV₁/FVC se lze vyjádřit k obstrukci, pokud je k dispozici i TLC, lze se vyjádřit k restrikci, a pokud známe oba parametry, pak je možné hodnotit smíšenou ventilační poruchu.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na pražském odborném sympoziu „Plíce v souvislostech“ přednesla:
MUDr. Stanislava Kacrová
Plicní ambulance Uherské Hradiště