Jak zvládnout bolesti a střevní potíže u syndromu dráždivého tračníku?

Syndrom dráždivého tračníku (dráždivý tračník, IBS) představuje jednu z nejčastějších funkčních poruch trávicího traktu, která ve vyspělých zemích Evropy postihuje 10–15 % běžné populace. Praktický lékař se s tímto onemocněním setkává velmi často, a to zejména u pacientů ve věku 30–50 let, přičemž ženy bývají postiženy až 3× častěji než muži. IBS výrazně snižuje kvalitu života, je častou příčinou opakovaných návštěv zdravotnických zařízení a zatěžuje zdravotní systém. Pro ambulantní péči je proto zásadní nejen včasná identifikace tohoto onemocnění, ale i zavedení bezpečné a efektivní symptomatické léčby.

Za hlavní příčiny jsou považovány psychosociální vlivy, abnormální motilita střev, vliv látek dráždících střevní sliznici (potraviny, nápoje i některé léky), dysbalance neurotransmiterů enterálního nervového systému, změny bakteriálního osídlení střev či nedostatečně léčené infekce trávicího traktu. Mezi předpokládané predispoziční faktory patří změny na úrovni střevní mikrobioty související s léčbou antibiotiky nebo prodělanými infekčními onemocněními střev.

Klinické příznaky IBS

Pacienti s dráždivým tračníkem přicházejí do ordinace praktického lékaře nejčastěji s opakujícími se bolestmi břicha, které mají charakter křečí, často lokalizovaných v podbřišku, a které bývají spojeny se změnou rytmu a charakteru stolice. Bolesti jsou často provázeny nadýmáním, pocity plnosti a nepříjemného tlaku v břišní oblasti. Typické jsou střídavé epizody průjmu, zácpy nebo jejich kombinace. Pacienti často popisují urgentní nutkání na stolici, pocit neúplného vyprázdnění, někdy i přítomnost hlenu ve stolici. Kromě střevních symptomů bývají u pacientů s IBS přítomny i extraintestinální potíže, především zvýšená únava, chronické bolesti hlavy, zad, svalů, kloubů, nespavost, malátnost, duševní nepohoda nebo časté nucení na močení, které zhoršují celkový stav a kvalitu života.

Pro diagnostiku funkčních onemocnění GIT, jako je dráždivý tračník, jsou hojně užívána tzv. Římská kritéria. Ta definují syndrom dráždivého tračníku jako opakující se abdominální bolest minimálně jeden den v týdnu v průběhu posledních tří měsíců, spojenou nejméně se dvěma z následujících tří kritérií: bolest vázaná na defekaci (zlepšení nebo zhoršení bolesti během defekace nebo po ní), bolest spojená se změnou frekvence defekace nebo spojenou se změnou formy (vzhledu) stolice. Podle převažujícího dominantního klinického symptomu můžeme syndrom dráždivého tračníku rozdělit do čtyř typů – s převahou zácpy (IBS-C), průjmu (IBS-D), smíšený typ s nadýmáním (IBS-M) a neklasifikovaný typ (IBS-U). Dráždivý tračník v rodinné anamnéze představuje nezávislý rizikový faktor onemocnění, avšak riziko je vyšší spíše vzhledem k dietním a režimovým zvyklostem než genetickým faktorům. U osob, které své symptomy konzultují s lékaři primární péče, se v 80 % jedná o dráždivý tračník s převažujícím průjmem.

Diagnostika IBS

Volba diagnostického postupu by u pacienta s předpokládanou funkční somatickou poruchou měla být vždy individuální, s ohledem na závažnost stavu, osobnostní charakteristiky a preference. Od dříve doporučovaného extenzivního přístupu a podrobné diagnostiky (per exclusionem) se dnes již ustupuje. Vždy je ale třeba cíleně pátrat po alarmujících příznacích (nově vzniklé obtíže ve věku nad 45 let, nevysvětlitelný úbytek hmotnosti, trvalé bolesti břicha, krev ve stolici, noční průjmy, subfebrilie, neobjasněná hypochromní anemie, vyšší CRP nebo fekální kalprotektin či nález při fyzikálním vyšetření), při kterých je detailní diagnostika nezbytná.

Při absenci varovných příznaků by měl být další vyšetřovací algoritmus založen na důkladné anamnéze (důkladný rozbor příznaků, možné psychiatrické příznaky, nežádoucí účinky medikace, potravinová intolerance či alergie). Diagnózu podporují výraznější palpační citlivost různých oblastí břicha a známky vegetativní dystonie. Laboratorní vyšetření pomáhá vyloučit organické onemocnění. U nemocných s chronickými průjmy se doporučuje také doplnění gastroskopického vyšetření spolu s biopsiemi duodena k vyloučení celiakie. Standardně by mělo být provedeno ultrazvukové vyšetření břicha a u žen gynekologické vyšetření. Kolonoskopie se doporučuje u nemocných starších 50 let.

Terapie dráždivého tračníku

Léčba IBS by měla být zaměřena především na nalezení účinných prostředků, které utlumí nepříjemné projevy onemocnění. Důraz je kladen na dobrou komunikaci mezi lékařem a pacientem, na změnu životního stylu, vyhýbání se stimulantům, na zvýšení fyzické aktivity, zavedení technik zvládání stresu a na správnou péči o spánkovou hygienu. Symptomatická medikamentózní léčba může poskytnout pacientům výraznou úlevu od obtíží, nicméně volba konkrétního léku se odvíjí především od dominantních příznaků. V terapii IBS se používají spasmolytika, laxativa, prokinetika, antidiaroika, deflatulencia, antibiotika a psychotropní léčiva, přičemž nejčastěji využívanými léky jsou spasmolytika, která lze rozdělit na muskulotropní (působící přímo na hladký sval) a neurotropní, která však mají anticholinergní účinek, což může komplikovat některé jiné symptomy, především zácpu, a také mohou působit centrální nežádoucí účinky.

Symptomatická léčba pomocí drotaverinu

Jedním z hojně používaných muskulotropních spasmolytik je drotaverin. Jde o derivát izochinolinu, jehož hlavním mechanismem účinku je inhibice enzymu fosfodiesterázy typu IV (PDE IV), čímž dochází k aktivaci proteinkinázy fosforylující lehké řetězce myozinu a ke snížení jeho afinity ke komplexu kalmodulin-Ca2+ ionty. Výsledkem je relaxace hladké svaloviny bez zásahu do autonomního nervového systému. Díky svému mechanismu účinku je drotaverin účinný u širokého spektra viscerálních spasmů, včetně těch spojených s abdominální bolestí u pacientů s IBS. Právě absence cholinergní blokády je klinicky významná – pacienti netrpí suchem v ústech, tachykardií, retencí moči, obstipací ani potenciálními centrálními nežádoucími účinky. Právě anticholinergní účinky mohou být častým limitem u neurotropních spasmolytik.

Z pohledu patofyziologie IBS je důležité, že drotaverin působí přímo na hladkou svalovinu střevní stěny, kde dochází, zejména u pacientů s IBS-D a IBS-M, ke zvýšené reaktivitě a hypersenzitivitě viscerálních aferentních drah. Snížením svalového tonu a tlumením lokálních spasmů dochází nejen k úlevě od bolesti, ale i k obnovení fyziologické střevní motility a zlepšení evakuace stolice.

Účinnost drotaverinu byla potvrzena v několika klinických studiích. V randomizované studii u pacientů s IBS-D došlo k významnému zmírnění bolesti břicha již do 72 hodin od zahájení léčby. Ve srovnání s mebeverinem měl drotaverin rychlejší nástup účinku, vyšší spokojenost pacientů a lepší tolerabilitu. Hodnota NNT (number needed to treat) činila 2, což představuje jednu z nejpříznivějších hodnot mezi dostupnými spasmolytiky. Z klinického pohledu je výhodou rovněž možnost rychlé úlevy u akutních bolestivých stavů i využití v rámci delší symptomatické léčby.

Doporučení pro praxi

Doporučené dávkování drotaverinu u dospělých činí 120–240 mg denně, rozdělené do dvou až tří dávek. Tablety se užívají perorálně, nejlépe mezi jídly. Při akutních obtížích lze podávat 40–80 mg jednorázově, s možností opakování po několika hodinách. V praxi je velmi žádoucí, aby léčba drotaverinem trvala minimálně 3–4 dny, neboť k plnému projevu účinku dochází až po 72 hodinách.

Dodejme, že spasmolytický účinek drotaverinu lze kromě potíží spojených s dráždivým tračníkem využít také k léčbě spasmů hladkého svalstva při onemocnění žlučových cest (cholelitiáza, cholecystitida, cholangitida), urologických onemocněních (renální kolika, nefrolitiáza, pyelitida, cystitida, tenesmy močového měchýře) či gynekologických obtížích (dysmenorea, adnexitida).

Závěrem lze říci, že drotaverin představuje účinnou, bezpečnou a dostupnou volbu pro symptomatickou léčbu spastických bolestí u širokého spektra indikací, včetně IBS. Vzhledem k absenci systémových účinků a nízkému riziku lékových interakcí je vhodný pro polymorbidní pacienty a starší osoby. Praktický lékař tak má k dispozici léčivý přípravek s relativně rychlým nástupem účinku, dobrou tolerabilitou a širokým uplatněním v každodenní praxi. Jeho cílené podání může zlepšit kvalitu života pacientů, snížit potřebu další medikace i omezit zbytečné odesílání ke specialistům.

(red)