Nutriční paradox léčby GLP-1 RA: skryté riziko pro diabetiky 2. typu

Agonisté receptoru pro peptid podobný glukagonu 1 (GLP-1 RA) představují v moderní diabetologii a obezitologii terapeutickou revoluci. Tyto přípravky si po právu získaly široké uznání pro své duální přínosy, které spočívají nejen ve spolehlivé kompenzaci glykemie, ale také v dosud nevídané efektivitě při redukci tělesné hmotnosti. Benefity nabízejí také v kardiorenální oblasti.

Ve stínu uvedených léčebných přínosů se však rýsuje významný klinický paradox: bezprecedentní profit v mnoha terapeutických oblastech s sebou přináší nové, často podceňované klinické výzvy v oblasti nutričního stavu pacientů, které vyžadují zvýšenou pozornost a proaktivní přístup ošetřujících lékařů.

Mechanismy nutričního rizika: od anorexie k deficitu

Pro správnou identifikaci a řízení nutričních rizik spojených s léčbou GLP-1 RA je strategicky důležité pochopit jejich farmakodynamiku. Mechanismus účinku těchto látek je komplexní, ale jeho klíčové komponenty (výrazné potlačení chuti k jídlu, zvýšení pocitu sytosti a zpomalení vyprazdňování žaludku) synergicky vedou k zásadnímu snížení celkového energetického příjmu. Tato redukce může být natolik dramatická, že někteří jedinci mohou neúmyslně konzumovat méně než 800 kcal denně. Tento stav fakticky navozuje režim velmi nízkoenergetické diety (VLED). Výsledná kalorická restrikce je však většinou nutričně nekompletní, což zvyšuje riziko nutričních deficitů.

Ačkoliv je redukce tělesné hmotnosti primárním terapeutickým cílem, je naprosto nezbytné analyzovat její dopady na celkový nutriční stav pacienta. Pouhá registrace změn hmotnosti může být zavádějící. Výrazné snížení celkového energetického příjmu vzbuzuje obavy ohledně kvality a adekvátnosti nutričního složení stravy, zejména v oblasti makro- a mikronutrientů. Už samotná obezita predisponuje pacienty k nutričním deficitům kvůli nízké kvalitě stravy a chronickému zánětu. Redukce příjmu potravy indukovaná GLP-1 RA může tento problém dále prohloubit.

Kolika pacientům s GLP-1 RA hrozí nutriční deficit?

Recentně publikovaná retrospektivní observační studie (Butsch WS et al., Obes Pillars. 2025:15:100186), provedená na rozsáhlém souboru 461 382 dospělých pacientů, z nichž většina (80,5 %) trpěla diabetem 2. typu, potvrdila, že u více než 20 % pacientů byly do jednoho roku od zahájení léčby GLP-1 RA diagnostikovány nutriční deficity.

Sledovaný soubor zahrnoval pacienty, kterým byly nově předepsány GLP-1 RA v období od 7. července 2017 do 12. prosince 2021, bez předchozí diagnózy nutričního deficitu. Jejich průměrný věk činil 53 let, ve 44,9 % trpěli obezitou a 5,6 % mělo nadváhu. Mírnou většinu v souboru představovaly ženy (56,3 %) a nejčastějšími komorbiditami byly diabetes 2. typu (80,5 %) a hypertenze (66,3 %). Cílem bylo zjistit, zda předpokládané snížení příjmu potravy v důsledku GLP-1 RA bylo spojeno s následnými deficity mikroživin (vitaminů a minerálů).

Z výsledků vyplývá, že celková nutriční deficience byla diagnostikována u 12,7 % pacientů během 6 měsíců a u 22,4 % během 12 měsíců od zahájení terapie GLP-1 RA. Nejčastěji byl zaznamenán deficit vitaminu D, s incidencí 7,5 % po 6 měsících a 13,6 % po 12 měsících léčby. Nejčastější komplikací související s nutričním deficitem byla anémie (2,1 % po 6 měsících, 4 % po jednom roce).

Dodejme, že u lidí s obezitou bývá nedostatek klíčových mikroživin, jako je deficit vitaminu D, vitaminů skupiny B (zejména thiaminu a B₁₂) či mědi a zinku zjištěn velmi často. Nedostatky esenciálních živin lze u obézních jedinců připsat špatné kvalitě stravy se sníženým příjmem vitaminů a minerálů nebo změněnému mikrobiomu.

Ačkoliv jsou extrémní následky deficitu esenciálních živin vzácné, publikované kazuistiky rozvoje Wernickeho encefalopatie v důsledku těžkého deficitu thiaminu u pacientů léčených GLP-1 RA představují varovný signál a nabádají k obezřetnosti.

Pozor na ztrátu svalové hmoty a riziko sarkopenie!

Dalším závažným problémem spojeným s rapidním úbytkem hmotnosti je ztráta svalové hmoty. Data ze studie STEP 1 ukazují, že až 38 % celkového úbytku hmotnosti může tvořit beztuková hmota. Je však klíčové si uvědomit, že tato kategorie zahrnuje klinicky zásadní úbytek kosterní svaloviny. Tento podíl úbytku svaloviny je srovnatelný s tím, co je dokumentováno u jiných forem léčby obezity dosahujících masivních váhových úbytků, jako je bariatrická chirurgie. Klinické konsekvence takto významného úbytku svaloviny zahrnují snížení klidového metabolismu, zhoršení fyzické zdatnosti a zvýšení křehkosti, zejména u starších pacientů. Reálnou incidenci tohoto problému je obtížné kvantifikovat.

Výše uvedená retrospektivní studie, založená na datech z amerických pojišťoven, sice identifikovala diagnózu svalové ztráty „jen“ u 3 % pacientů do jednoho roku od zahájení léčby, avšak tento údaj musí být interpretován s maximální opatrností. Je odvozen z fakturačních kódů (ICD-10) a autoři studie sami zdůrazňují, že vzhledem k častému poddiagnostikování nutričních rizik u pacientů s obezitou tento údaj pravděpodobně zachycuje pouze minimální úroveň a skutečný výskyt bude s vysokou pravděpodobností výrazně vyšší.

Doporučení pro praxi

Vzhledem k popsaným rizikům je zřejmé, že péče o pacienty léčené GLP-1 RA vyžaduje posun od reaktivního řešení již vzniklých problémů k proaktivnímu a komplexnímu managementu jejich nutričního stavu. Podle odborníků by se měl nutriční screening stát standardní součástí péče před zahájením léčby. Lékaři by se měli zaměřit na dietní anamnézu, identifikovat rizikové faktory a zvážit laboratorní vyšetření klíčových mikronutrientů. Neméně důležité je průběžné monitorování, včetně sledování složení těla, například pomocí bioelektrické impedanční analýzy umožňující odhad podílu tukové, beztukové a tělesné tekutinové složky, pro včasnou detekci nežádoucího úbytku svalové hmoty.

Dietní doporučení se musí soustředit nejen na snížení kalorického příjmu, ale především na maximalizaci nutriční hodnoty stravy s preferencí konzumace minimálně zpracovaných potravin. Absolutní prioritu představuje zajištění adekvátního příjmu bílkovin, který je klíčový pro ochranu svalové hmoty. Doporučuje se cílit na příjem 1,2–1,6 gramu bílkovin na kilogram tělesné hmotnosti denně. Pro klinickou praxi je však důležité zmínit přetrvávající debatu, zda by se tento výpočet u pacientů s obezitou měl zakládat na aktuální, ideální či upravené tělesné hmotnosti, neboť použití aktuální hmotnosti může vést k významnému nadhodnocení reálné potřeby proteinů. Pro doplnění bílkovin a mikronutrientů mohou sloužit specifické nutriční přípravky pro diabetiky (DSNF).

Farmakoterapie pomocí GLP-1 RA by nikdy neměla být vnímána jako izolované opatření. Pro prevenci ztráty svalové hmoty je absolutně nezbytné zařazení pravidelného odporového tréninku. Současně je vysoce žádoucí spolupráce s nutričním terapeutem.

Závěr

Terapie agonisty GLP-1 receptorů bezesporu představuje jeden z největších pokroků v moderní medicíně, avšak klade na klinické lékaře nové nároky. Úspěšná a bezpečná léčba vyžaduje holistický přístup, který spojuje farmakoterapii s proaktivní nutriční péčí, pravidelným monitorováním a cílenými intervencemi v oblasti životního stylu.

(red)