Jak udržet redukci hmotnosti i po vysazení GLP-1 agonistů?

Nastolená otázka je opravdu v éře rozmáhající se léčby GLP-1 receptorovými agonisty (RA) velmi aktuální. Odpověď na ni nemám a obávám se, že zatím ji nemá nikdo. Až ji budeme mít a budeme vědět, jak dosažené váhové úbytky spolehlivě udržet (ať už po inkretinové anebo po bariatrické léčbě), budeme mít vyhráno. Zatím však vyhráno nemáme. Máme sice nástroje, jak pacientům s redukcí hmotnosti pomoci, ale udržení úbytku hmotnosti zůstává stále velkou výzvou. Jak je známo, léčba GLP-1 RA vede sice nejprve k redukci hmotnosti, ale následně nastává fáze plateau a po vysazení léčby dochází k nárůstu hmotnosti o 2/3 té původní. Samozřejmě, že je nutné brát v úvahu to, že v klinických studiích byli pacienti titrováni do maximální dávky léku a ten jim byl poté „zcela bez varování“ vysazen ze dne na den. Takto v klinické praxi zřejmě postupovat nebudeme. I když na to, jak léčbu GLP-1 RA vysadit, nikdy nikdo žádnou studii neudělá, osvědčilo se mi lék vysazovat pomalu, opatrně detitrovat a popřípadě i prodlužovat dávkovací intervaly. Vím, že je to off-label, ale přiznejme si, málokterý pacient je schopen si tuto léčbu hradit opravdu dlouhodobě. Další, co pomáhá k udržení váhového úbytku po vysazení GLP-1 RA, jsou režimová opatření. Ta stále omílaná, ale tak důležitá. Pokud se totiž pacient spolehne jen na efekt farmakoterapie, neupraví dietu a nenavýší fyzickou aktivitu, začne méně jíst (aniž by proporcionálně navýšil příjem bílkovin), hrozí mu nejen nutriční deficity, ale především ztráta svalové hmoty. A to, jak známo, sníží bazální metabolismus, a jojo efekt je nasnadě. Přístup k pacientům by měl být tedy vždy komplexní – nejen farmakoterapie, ale i změna režimu. Inkretinová léčba je sice bezpečná, přináší skvělé výsledky, ale v praxi musíme počítat s tím, že pacienti si ji nebudou hradit natrvalo. A to je pro nás (a především pro ně) velkou výzvou.

Inkretiny jsou skvělou pomůckou ke snížení energetického příjmu. Navozují časně pocit sytosti, snižují pocit hladu a touhy po jídle. Jsou informace o tom, že regulují stravovací preference, například snižují potřebu konzumovat potraviny s vysokým obsahem tuku, cukru, snad i alkohol. Naprostá většina pacientů je při jejich užívání spokojená, bez problému upraví stravovací režim, redukuje hmotnost, zlepšují se metabolické parametry. Pokud nejde o diabetika, který splnil indikační kritéria zdravotní pojišťovny, je to ale léčba finančně značně nákladná, a málokdo si ji může dovolit dlouhodobě. Po vysazení léčiva se bohužel v naprosté většině případů vrací původní hlad, a protože pocit hladu a stravovací preference jsou z velké části dané geneticky, ocitáme se opět na startovní čáře, a hmotnost se opět pomalu (někdy dost rychle) zvyšuje.

Pracovat s tím lze, je to ale obvykle poměrně náročné na volní vlastnosti daného jedince. Lze si jistě naplánovat, že se budu stravovat jako při léčbě, boj s pocitem hladu může být ale nezvladatelný. Není těžké nejíst, když nemám hlad. Jsou k dispozici psychologické metody, jak tohle zvládnout, méně už je psychologů či nutričních terapeutů, kteří nám s tím pomohou.

Můžeme pacientům nabídnout individuální plán: sledování porcí (předcházení hladu), cílenou racionální volbu vhodných potravin, stravovací hygienu – jíst pomalu, myšlenky zacílit na jídlo, nevěnovat se při jídle jiným aktivitám, jak je to často obvyklé, myslet na dostatek tekutin. Často slyším od pacientů „já jsem hřešil“. Jídlo není hřích, hřích je obžerství. Jakmile bude mít pacient při jídle pocit výčitek, že jí, je něco špatně. Nejspíš pak bude jíst rychle a zbytečně moc.

Rezervy jsou určitě v rozklíčování kdy, proč a co jíme. Hlad je jistě hodně daný hormonálně (ghrelin, leptin, GLP-1, inzulin), ale často je i naučený. Už v dětství vídáme sklon k odměňování nebo utěšování dětí sladkostmi, v naší populaci je hodně rozšířený zvyk „dát si něco ke kafi“, večer k televizi. Často slýchám, že jídlem je zvládán stres, nedostatek spánku. Pokud si tohle pacient uvědomí, jde s tím pracovat hodně. Inkretin pak může být jen převozníkem k lepšímu režimovému nastavení. Pokud si tohle ujasníme, někdy má smysl dávku inkretinu snižovat pomalu, aby pacient zvládl nové informace postupně zpracovat a zařadit do režimu.

Kdyby se přesto nedařilo, lze jistě léčbu čas od času opakovat, a třeba nám věda časem nabídne další medikaci, pomocí které už většina populace udrží rozumnou hmotnost po celý život.

V posledních týdnech a měsících se naskytla nová cesta pro spousty nejen našich nemocných, ale i pacientů napříč dalšími odbornostmi. Léky na bázi GLP-1 agonistů představují nové možnosti, jak ovlivnit nejen obezitu a diabetes mellitus, ale dokonce i stadia prediabetu, snižovat kardiovaskulární riziko, kardiovaskulární úmrtí nebo snižovat riziko renálního selhání.

Vedle mnohých benefitů jsou však s touto léčbou spojeny i pomyslné stinné otázky. Jak dlouho je nutné pacienty léčit? Bude nutná dlouhodobá či celoživotní terapie? A co se stane, když ekonomicko-sociální možnosti pacienta dlouhodobou léčbu nebudou umožňovat? Nastane po vysazení jojo efekt, jak velký bude? Jaké mají diabetologové v ambulantní praxi možnosti, jak případné nežádoucí efekty deintenzifikace zmírnit?

V dnešní době již v diabetologických centrech mají pacienti k dispozici záchytnou síť v podobě erudovaných edukačních sester, nutričních specialistů včetně psychologické podpory. Je však nutné, aby se tato síť rozrůstala i do menších ambulancí a odlehlejších regionů. Otázkou zůstává dostupnost a personální zajištěnost všech kooperujících složek na udržení well-beingu pacientů s touto problematikou. A nesmíme zapomenout ani na důležitou roli samotného pacienta – jeho odhodlání a motivovanost využít benefitů této léčby v dlouhodobém horizontu i třeba po ukončení léčby.

Budoucnost všech nemocných užívajících tuto inkretinovou léčbu leží právě na jejich bedrech. Můžeme mít jakkoliv výtečně vybavená multidisciplinární centra, ale vždy to bude a je o daném jedinci, o jeho motivaci, vůli, rozhodnutí, zázemí a také podpoře jeho nejbližších. Pokud budou naplněny tyto okolnosti, pak se nebojím konstatovat, že efekt této účinné terapie bude přetrvávat i dlouho po jejím vysazení. My a naše týmy jsme jen střípkem mozaiky a proměnných.

V ambulanci mám dvě skupiny pacientů, kteří užívají inkretinovou léčbu. Tou početnější a z mého pohledu lépe probádanou skupinou jsou diabetici 2. typu. Druhou, menší a poměrně novou skupinou jsou obézní jedinci bez diabetu, kteří přicházejí s žádostí o předepsání dnes velmi populárních antiobezitik.

U diabetiků se předpokládá, že léčba GLP-1 RA bude dlouhodobá. Pokud pacient léčbu toleruje, nevidím, až na výjimky, důvod k její deeskalaci, natož vysazení. Léky někdy vysazují diabetici, kteří nedosáhnou na žádnou formu úhrady zdravotní pojišťovnou a kteří nezvládnou léky dlouhodobě platit v plné výši. U těch je pak nejlepší motivací k udržení dosaženého cíle celková finanční částka, kterou do léků investovali.

U obézních nediabetiků je zásadní síla motivace, která k nám pacienty přivedla. A je celkem jedno, zda prvotní důvody byly estetické nebo zdravotní. My se tyto pacienty snažíme v jejich úsilí podpořit například zdůrazněním zdravotních rizik, vyplývajících z jejich genetické zátěže nebo z jejich již přítomných komorbidit. U těchto jedinců samozřejmě vidíme mnohem větší účinnost v redukci hmotnosti. Ale právě tito pacienti léčbu po dosažení cíle často vysazují.

Antiobezitika jsou finančně nákladná a pro mnoho pacientů se trvalé užívání stává finančně neúnosným. Každopádně se snažíme léčbu deeskalovat postupně, buď přechodem na nižší dávkování, nebo u injekčních forem prodloužením dávkovacího intervalu. Výhodou obézních nediabetiků proti diabetikům je fakt, že k nám přicházejí sami aktivně, protože se chtějí léčit. Zatímco diabetici často přicházejí proto, že je k nám poslal jejich praktický lékař, a velmi drahou léčbu, pokud je hrazena ze zdravotního pojištění, přijímají pasivně, bez většího zájmu.

Výbornou metodou k udržení dosažené redukce hmotnosti je soutěž. Funguje, pokud k nám chodí například partnerské dvojice. A mám skvělou zkušenost se skupinou původně obézních učitelek, které v práci sedí v jedné sborovně. Všechny tyto uživatelky antiobezitik zhubly, v průměru o 10–15 kg. A žádná z nich po vysazení léků nechce v kolektivu prohrát.

Moderní léčivé přípravky na bázi agonistů GLP-1 receptorů či duální agonisty GLP-1 a GIP receptorů používáme v klinické praxi stále častěji. Mezi pacienty jsou velmi oblíbené nejen pro účinnou a bezpečnou kompenzaci diabetu, kardioprotektivní a nefroprotektivní účinek, ale také pro svůj antiobezitický efekt. Některé tyto přípravky používáme i přímo jako antiobezitika. Při léčbě těmito přípravky jsme schopni dosáhnout větší váhové redukce než pouze ovlivněním životního stylu snížením kalorického příjmu a navýšením pohybové aktivity.

Je třeba si uvědomit, že jak diabetes mellitus 2. typu, tak i obezita jsou onemocnění chronická. Při vysazení medikace tedy dochází jak ke zhoršení kompenzace diabetu, tak i k opětovnému vzestupu tělesné hmotnosti. Takto je třeba informovat pacienty již před zahájením léčby. U diabetiků 2. typu, kteří mají léčbu hrazenou z prostředků veřejného zdravotního pojištění, to není problém. U pacientů samoplátců, léčených primárně pro obezitu, je třeba tuto skutečnost zvlášť zdůraznit. Vzhledem k rozdílným finančním možnostem našich pacientů se individuálně snažím preferovat spíše delší (trvalou) léčbu s využitím nižších dávek léčivých přípravků. Dále je třeba pacientům opakovat, že redukce tělesné hmotnosti není pouze o aplikaci léku, ale je třeba současně fyzická aktivita a kvalitní strava s obsahem bílkovin. Velmi výhodná je spolupráce s dietní sestrou a u některých pacientů i psychologická intervence.

Velká motivace, zázračná dieta, hodiny tréninku ve fitku, vysněný váhový úbytek a pak návrat ke starým stereotypům. A kila nenápadně, pozvolna narůstají. Nebo realistické zhodnocení situace, trvalá změna ve stravování, příjemné pohybové aktivity a trvalé udržení snížené váhy. Všichni si určitě vybavíme spoustu našich pacientů i známých z obou skupin v minulých letech, bez léčby inkretinovými analogy.

S léčbou inkretinovými analogy je dosažení vysněného váhového úbytku mnohem snazší, vyžaduje mnohem méně silné vůle. Myslím, že s nárůstem či udržením váhy po ukončení inkretinové léčby to bude obdobné jako po váhovém úbytku bez ní. Kdo vezme aplikaci inkretinových analog jako úvod ke kvalitnější životosprávě, možná po ukončení užívání lehce přibyde, ale pak svou váhu stabilizuje zásluhou zdravého stravování a pravidelných pohybových aktivit a stále bude významně pod výchozí hmotností. Kdo se vrátí ke svému jídelníčku z doby předinkretinové, bude úspěšně pracovat na jojo efektu. Diabetikům by mohlo k udržení trvale snížené váhy pomoct pravidelné zapisování jídelníčku do Kalorických tabulek či jiných obdobných aplikací, nebo do notýsku a následně to zkonzultovat s edukační sestrou, lékařem či nutriční terapeutkou. V nutriční poradně by dobrou motivací bylo i pravidelné vyhodnocování podílu svalů a tukové tkáně na složení těla. Psychologická intervence by se jistě vyplatila ve chvíli životní krize k udržení motivace či nastartování nové pozitivní změny v náhledu na vlastní život a postoje k sobě i okolí. Důležitý je i vliv okolí, podpora doma, ale i v práci či od kamarádů.

Myslím, že odpověď na otázku, zda inkretinovou léčbu užívat dočasně, trvale či intermitentně, přinesou až poznatky v nejbližších letech, a přibývající zkušenosti nám pomohou vytipovat, kterým skupinám pacientů a jakým osobnostním typům bude určitý režim léčby nejvíce vyhovovat.

Dnes již existují důkazy, že léky na hubnutí a terapie diabetu pomocí agonistů GLP-1 mohou pomoci omezit některé z nejtěžších stavů souvisejících s věkem ve smyslu prodloužit věk. Pro udržení dosaženého váhového úbytku a výborné nebo dobré kompenzace diabetu je určující pokračovat v zavedené racionální stravě a dodržovat pravidelnou fyzickou aktivitu. Provedené studie naznačují, že pacienti mohou část redukované tělesné hmotnosti nabrat zpět, důležité je udržovat svalovou hmotu, která je důležitá pro metabolismus.

Z toho vyplývá, že je nezbytné pokračovat v upravených racionálních stravovacích návycích a vyvážené stravě složené ze zeleniny, celozrnných obilovin, luštěnin, libových bílkovin, zdravých tuků a ovoce. Důležité je také redukovat celkové množství stravy a omezit v ní jednoduché sacharidy, vyřadit smažená a chemicky upravovaná jídla atd. Rovněž je nutné vytrvat v aktivní fyzické aktivitě se zaměřením na udržení svalové hmoty. Při vysazování GLP-1 medikace se ukazuje jako výhodné postupné snižování dávek těchto léků. Co se týká intervence – vždy závisí na individualitě pacienta a zejména na jeho motivaci. Pokud pacient nemá motivaci, je šance na úspěch mizivá. Spolupráce s lékařem, zdravotní nebo nutriční sestrou, psychoterapeutem je stěžejní! Jistě bude určitá část pacientů, u kterých bude doživotní léčba inkretiny nezbytná. Pro další podrobnosti mohu doporučit knihu profesora Štěpána Svačiny: Inkretinová léčba a novinku od Erica Topola, MD: Super Agers.

Udržet váhový úbytek po skončení terapie vyžaduje velkou vůli nemocného. Málokdo z našich nemocných se pravidelně věnuje fyzické aktivitě a pokračuje v nízkoenergetické stravě, lákadla obchodů, pobytů u moře s režimem all inclusive vedou k postupnému nárůstu hmotnosti, pacienti se vracejí, terapie je opět nastavena a redukce nebývá tak úspěšná jako při prvním podání léku.

Edukace a psychologická podpora někdy vázne, nutriční intervence je složitá, nemocný dodává terapeutovi údaje, které si upraví. Před rokem jsem byla s švagrovou na dovolené, posílala své nutriční terapeutce fotky talířků s šunkou a rajčaty, další talíře se spoustou pečiva a sladkostí už nefotografovala. Na otázku, proč to dělá a proč si takovou službu platí, neměla jasnou odpověď.

Já osobně jsem byla velmi spokojená s kursy STOB, které vedla dr. Málková. Ve skupině lidí v přírodě se dá skutečně týden sportovat a naučit se zdravěji jíst, tyto kursy se pořádají nyní také on-line, ale tam chybí sdílená zkušenost s dalšími lidmi.

Je třeba zmínit také problematiku zdravého hubnutí. Představy pacientů o rychlém poklesu hmotnosti jsou nereálné a často vedou k redukci svalové hmoty. Z toho důvodu také neintervenuji mírnou nadváhu seniorů.

Z mého pohledu bude terapie na bázi GLP-1 agonistů celoživotní. Máme jasná data o zlepšení kardiovaskulární mortality, máme jasná data renoprotektivní. V letošním roce mne nejvíc zaujaly výsledky studie STRIDE. Výborná přednáška intervenčního angiologa a prezentace této studie před několika dny v Praze mi opět posunuly pohled na tuto terapii. ICHDK je progredující onemocnění tepen dolních končetin, které výrazně zvyšuje mortalitu. Nemocní pro kritické ischemie musejí opakovaně absolvovat revaskularizace, farmakoterapie v podobě podání semaglutidu však vede k prodloužení klaudikačního intervalu, zlepšení kvality života a oddálení amputace končetin.

Agonisty GLP-1 budou v budoucnu indikovány také v terapii steatózy, fibrózy jater, možná v prevenci a terapii Alzheimerovy nemoci, Parkinsonovy nemoci, psoriázy či v léčbě osteoporózy. Do budoucna se výzkum bude muset věnovat procesům aterosklerózy a identifikovat ohrožené rodiny již v mladším věku.

Myslím si, že v blízké budoucnosti budou daleko častěji předepisovány společně GLP-1 agonisty s glifloziny, což už se nyní omezeně děje ve spolupráci s kardiologem nebo nefrologem.

Obecně lze říci, že velmi těžce. Základní problém je v celkovém přenastavení životního stylu a odhodlání. Největší překážkou pak vlastní pohodlnost pacienta. Aspoň tedy v naší ambulanci většina pacientů spoléhá na „zázračný“ efekt medikace bez vlastního přičinění. Jejich představa je, že vše zůstane při starém, jen s novou léčbou budou hubnout.

Mnozí přicházejí do ordinace s tím, že jejich obezita je vlastně náš problém, tak ať jej vyřešíme za ně. S takovými představami je pak dlouhodobé udržení váhy nereálné. Při kontrole sice potvrdí menší porce a dřívější pocit sytosti, nicméně skladba potravin zůstává stejná. U těchto pacientů léčba selhává nejčastěji. Zde by určitě pravidelné nutriční intervence měly význam. Ovšem přimět pacienta ke spolupráci je těžké. Teorii ovládá většina diabetiků, k realizaci v praxi se odhodlá již podstatně menší část. Nicméně pokud opravdu pacient upraví jídelníček, zapojí pohyb, jsou úbytky hmotnosti výraznější, a motivace udržet výsledek výrazně stoupá. Každopádně většina pacientů se aspoň intermitentně k léčbě vrací. Zkoušejí různá schémata aplikace léků. Protažení dávkovacího intervalu na 2–3 týdny nebo snížení dávky. Přeci jen je to pro ně nejpohodlnější cesta.

Jak efektivně a dlouhodobě motivovat pacienty s obezitou, je zapeklitá otázka. Za úvahu by stála skupinová terapie, kde by se pacienti navzájem motivovali a rovněž viděli výsledky ostatních, porovnali zkušenosti, předali si rady. Tento model se nám osvědčil při skupinové edukaci. Důraz bychom měli klást i na připomínání komplikací obezity, které si většinou pacienti nepřipouštějí, nicméně stávají se pro ně fatální. Aby cílem spolupráce nebylo jen zlepšení nějakých čísel, které nás potěší, avšak laikovi nic neříkají, ale doložitelný pokles kardiovaskulární mortality. Dlouhodobé udržení výsledků bez podpůrné medikace vidím skepticky – obezity a pohodlnosti přibývá, naproti tomu pohybu a silné vůle ubývá.