ADA/EASD 2026: péče o DM1 začíná před první dávkou inzulinu

Konsenzus publikovaný v časopisech Diabetologia a Diabetes Care navazuje na dokument z roku 2021 a reaguje na rychlý vývoj diabetologických technologií i nových terapeutických možností. Pro ambulantní praxi přináší dvě odlišné perspektivy: u manifestního diabetu 1. typu (DM1) hledá bezpečnější a méně zatěžující způsob inzulinoterapie, zatímco u presymptomatického DM1 otevírá prostor k intervenci ještě před vznikem stadia 3. Společným předpokladem zůstávají správná diagnóza, individualizace léčby a průběžná edukace.

Správná diagnóza není samozřejmost

Jedním z nejvýraznějších upozornění v dokumentu je riziko nesprávné klasifikace DM1 v dospělosti. V citovaných studiích bylo více než 40 % pacientů, u nichž byl DM1 diagnostikován po 30. roce věku, zpočátku léčeno jako pacienti s diabetem 2. typu (DM2), přičemž tento diagnostický omyl byl pravděpodobnější u osob s nadváhou nebo obezitou.

U dospělých může být začátek autoimunitního diabetu méně nápadný a zánik vlastní sekrece inzulinu pomalejší, což usnadňuje záměnu za DM2. Podle autorů konsenzu by se měl DM1 s nástupem v dospělosti zvažovat u jedinců s nově vzniklým diabetem, kteří jsou mladší 35 let, mají BMI < 25 kg/m² nebo neúmyslný úbytek hmotnosti, mají ketoacidózu nebo glykemii > 20 mmol/l při návštěvě lékaře. Podezření má vzbudit také potřeba zahájit inzulinoterapii do tří let od diagnózy nebo nejistota ohledně typu diabetu. Nadváha nebo obezita přitom nejsou spolehlivým argumentem proti diagnóze DM1.

Pro praxi je proto důležité nepovažovat klasifikaci při prvním vyšetření za definitivně uzavřenou. Nesoulad mezi předpokládaným typem diabetu a následným průběhem by měl vést k novému posouzení etiologie. Zvláštní pozornost zasluhuje rychlé zhoršování kompenzace, nechtěný úbytek hmotnosti nebo nečekaně časná potřeba inzulinu.

Protilátky a C‑peptid

Diagnostický algoritmus u dospělých s podezřením na DM1 je založen na vyšetření ostrůvkových autoprotilátek: nejprve protilátek proti GAD, při negativním výsledku podle dostupnosti také IA‑2 a ZnT8. Jde o cílené objasnění diagnózy, nikoli o náhradu klinického úsudku jedním laboratorním výsledkem.

C‑peptid poskytuje další informaci o vlastní sekreci inzulinu; při nejasné klasifikaci lze využít odběr do pěti hodin po jídle se současným stanovením glykemie. Přetrvávající koncentrace C‑peptidu nad 600 pmol/l podporuje diagnózu DM2, její interpretace však musí respektovat okolnosti odběru a celkový klinický obraz.

Nízký C‑peptid především dokládá nedostatek vlastní sekrece inzulinu, sám o sobě však neprokazuje autoimunitní etiologii.

LADA – není důvod čekat

Konsenzus kriticky hodnotí označení LADA, pro které neexistují jednotná diagnostická kritéria. Popisuje je v rámci spektra autoimunitního diabetu s pomalejším úbytkem beta-buněk, nikoli jako jednoznačně oddělenou klinickou jednotku.

Pro ambulanci je podstatné, aby označení „pomalu progredující diabetes“ nevytvářelo falešný pocit bezpečí a nevedlo k odkládání potřebné inzulinoterapie. O léčbě mají rozhodovat metabolický stav, vlastní sekrece inzulinu a skutečný průběh onemocnění, nikoli samotná diagnostická nálepka.

AID jako optimální inzulinoterapie

Jedním z hlavních důrazů aktualizace je postavení technologií: kontinuální monitoraci glukózy konsenzus označuje za preferovanou metodu sledování glykemie a systémy automatizovaného podávání inzulinu (AID) při konzistentním používání za optimální způsob jeho podávání. AID propojuje senzor, inzulinovou pumpu a řídicí algoritmus, který upravuje dodávku inzulinu podle dostupných dat.

Studie s různými systémy prokázaly zlepšení HbA_1c nebo času v cílovém rozmezí při zkrácení času v hypoglykemii podle CGM, popřípadě bez jeho prodloužení. Přínos technologie proto nemá být posuzován pouze podle průměrné glykemie, ale také podle bezpečnosti a náročnosti každodenní léčby.

Pro diabetologa z toho vyplývá potřeba pravidelně zvažovat vhodnost využití moderních technologií i u pacienta, který již dosahuje přijatelného HbA_1c. Důvodem mohou být opakované hypoglykemie, vysoká variabilita nebo neúnosná zátěž spojená s terapeutickými rozhodnutími. Zároveň je však třeba posoudit schopnost a ochotu pacienta konkrétní systém dlouhodobě používat.

Cílová hodnota HbA_1c neříká vše

Pro většinu dospělých s DM1 zůstává vhodným cílem HbA_1c pod 53 mmol/mol, tedy pod 7,0 %. Data z CGM však umožňují posoudit i to, co se za výslednou hodnotou skrývá: kolik času pacient tráví v cílovém rozmezí, jak často má hypoglykemie a jak výrazně glykemie kolísá.

Stejné HbA_1c může provázet poměrně stabilní glykemický profil i střídání výrazných hyperglykemických exkurzí s hypoglykemiemi. Kontrola kompenzace proto nemá končit konstatováním, že laboratorní cíl byl splněn. Je třeba vědět, za jakou cenu a s jakou léčebnou zátěží jej pacient dosahuje.

Technologie současně nenahrazují strukturovanou edukaci. Zavedení AID má být součástí dlouhodobého léčebného procesu, v němž se průběžně hodnotí porozumění režimu, praktické obtíže a přijatelnost systému pro pacienta.

Obezita též u DM1

Aktualizace rozšiřuje pozornost věnovanou obezitě a kardiovaskulárním rizikovým faktorům. Příznivý glykemický profil nelze považovat za náhradu kontroly tělesné hmotnosti, krevního tlaku, lipidů a dlouhodobých komplikací. Léčba dospělého s DM1 tak nemůže být vymezena pouze optimalizací inzulinoterapie a prevencí akutní dekompenzace.

Dokument uvádí také nové údaje o inkretinové léčbě u DM1. Připomíná například studii se semaglutidem u uživatelů AID, v níž došlo ke snížení HbA_1c přibližně o 0,3 procentního bodu a redukci hmotnosti o 8,8 kg. Ve studii s tirzepatidem pak došlo k 10,1% poklesu hmotnosti během osmi měsíců.

Tyto výsledky jsou zajímavé, ale nepředstavují důvod k plošnému přenesení léčebných algoritmů DM2 do DM1. Je nutné odlišit léčbu obezity podle příslušné indikace od použití přípravku jako doplňkové léčby DM1 a vždy samostatně posoudit důkazy, bezpečnost a potřebu úprav inzulinoterapie.

Intervence před klinickou manifestací

Konsenzus se věnuje také imunomodulačním a metabolickým intervencím zaměřeným na zachování funkce beta-buněk a oddálení přechodu ze stadií 1 a 2 do klinického stadia 3 DM1. Mezi nejnadějnější imunoterapie prověřené v klinických studiích patří anti-CD3 monoklonální protilátka teplizumab, nízkodávkovaný antithymocytární globulin (ATG), anti-TNF-α preparát golimumab a inhibitor JAK baricitinib.

V klinických studiích tyto intervence prokázaly potenciál zpomalit pokles vlastní sekrece inzulinu po diagnóze DM1; teplizumab navíc může oddálit přechod z klinického stadia 2 do stadia 3.

Zásadním milníkem je právě teplizumab, který představuje vůbec první schválenou terapii modifikující průběh onemocnění (schválenou pro osoby od 8 let věku ve stadiu 2 diabetu). Výsledky klinických studií prokazují, že jediná 14denní infuzní kúra teplizumabu dokáže oddálit klinickou manifestaci DM1 přibližně o dva až tři roky. Výsledky léčby teplizumabem je však podle autorů konsenzu nutné vnímat jako oddálení manifestace, nikoli jako záruku, že klinický diabetes 1. typu nikdy nevznikne.

V současné době probíhají další klinická hodnocení časných intervencí i screeningové programy zaměřené na vyšetření autoprotilátek. Jejich společným cílem je rozpoznat presymptomatický DM1 a vytvořit prostor pro intervenci ještě před klinickou manifestací.

Evropský screening DM1 má významnou českou stopu

Jak by takové vyhledávání časných stadií DM1 mohlo fungovat v evropské praxi, ukazuje program EDENT1FI, jehož výsledky byly na kongresu EASD také prezentovány.

V osmi evropských zemích včetně České republiky podstoupilo screening ostrůvkových autoprotilátek více než 140 000 dětí a dospívajících, medián jejich věku činil 7,6 roku. Vyšetřování probíhalo podle společného protokolu: pozitivní screeningové vzorky byly dále analyzovány v centrálních laboratořích a účastníci s nejméně dvěma autoprotilátkami podstoupili potvrzující vyšetření. Tímto postupem bylo identifikováno 634 účastníků s nálezem odpovídajícím časnému DM1.

Časné onemocnění bylo zachyceno u 219 účastníků s prvostupňovým příbuzným s DM1, tedy u 2,13 % této skupiny, oproti 408 účastníkům bez takové rodinné anamnézy, tedy u 0,32 %. Přestože individuální pravděpodobnost záchytu byla výrazně vyšší v rizikových rodinách, v absolutních počtech převažovaly případy bez prvostupňového příbuzného s DM1 – screening omezený pouze na rizikové rodiny by je nezachytil.

Z identifikovaných účastníků dokončilo metabolické vyšetření ke stanovení stadia onemocnění pomocí OGTT a HbA_1c celkem 386, tedy 61 %. Stadium 1 mělo 300 osob (77,7 %), stadium 2 celkem 70 osob (18,1 %) a u dalších 16 účastníků screeningu již bylo zjištěno stadium 3 (4,1 %). Dodejme, že jde o pediatrický program, nikoli přímé ověření screeningu dospělých. Pro klinickou praxi však ukazuje podstatný princip – kandidáty časné intervence je nutné aktivně vyhledat, potvrdit jejich diagnózu a správně určit stadium. Samotný pozitivní test nestačí.

Výsledky programu EDENT1FI ukazují, že postup původně rozvíjený v německém projektu Fr1da lze přenést do různých zdravotních systémů. Českou součástí evropské iniciativy EDENT1FI je projekt βetty, koordinovaný z Centra dětského diabetu Pediatrické kliniky 2. LF UK a FN Motol v Praze. Hlavním řešitelem českého pracoviště je prof. MUDr. Zdeněk Šumník, Ph.D., který je také spoluautorem abstraktu prezentovaného na EASD.

(red)