Dospělý pacient s diabetem 1. typu – jak ho nepřehlédnout?

Diabetes 1. typu si lékaři v praxi stále ještě příliš spojují s pacienty v dětském a adolescentním věku. Tato klinická intuice je sice pochopitelná, z epidemiologického hlediska však neodpovídá současným poznatkům. Aktuální data, na nichž se shoduje jak Americká diabetologická společnost (ADA) ve svých doporučeních pro rok 2026, tak nedávno zveřejněný konsenzus EASD/ADA pro management léčby DM1 u dospělých, ukazují, že přibližně polovina všech nově diagnostikovaných případů diabetu 1. typu je u osob starších 30 let a absolutní počet dospělých s nově diagnostikovaným DM1 pravděpodobně překračuje počet dětí a adolescentů s touto diagnózou.

Proč je DM1 v dospělosti poddiagnostikován?

Nově diagnostikovaný diabetes 1. typu v dospělosti rozhodně nepředstavuje okrajový ani vzácný problém, jak by se mohlo podle zažitých představ zdát. Diagnostika DM1 v dospělosti je navíc obtížnější, protože nástup onemocnění může být méně nápadný, bez typické ketoacidózy a s pomalejší progresí k plné inzulinové závislosti. Že správná klasifikace typu diabetu nemusí být při jeho záchytu vždy snadná, dokládají i údaje ADA, podle kterých k chybné diagnóze může dojít až u 40 % dospělých s nově zachyceným diabetem 1. typu (například dospělí s diabetem 1. typu, u kterých je chybně diagnostikován diabetes 2. typu). V páté dekádě života přesahuje pravděpodobnost nesprávné diagnózy 46 %, u šedesátníků a starších pak dokonce 55 %.

Příčin je několik a obvykle se navzájem kombinují. Klinický obraz diabetu 1. typu manifestujícího se v dospělosti se totiž často odlišuje od klasického dětského fenotypu: nástup bývá pomalejší, diabetická ketoacidóza nemusí být přítomna nebo mívá méně dramatický průběh, BMI může být normální i zvýšený a reziduální funkce beta-buněk, která se odráží v přetrvávající sekreci C-peptidu, může být zachována ještě dlouho po diagnóze. Tato klinicky méně nápadná manifestace DM1 pak významně zvyšuje riziko záměny za diabetes 2. typu, takže chybná klasifikace může u pacienta následně přetrvávat ještě mnoho let.

Nová klasifikace DM1 a její praktický dopad

V posledních letech se zásadně proměnil samotný pohled na to, kdy diabetes 1. typu vlastně začíná. Současný konsenzus ADA a EASD již nevnímá DM1 pouze jako onemocnění, které se stává „skutečným“ až ve chvíli klinické manifestace a hyperglykemie, ale jako proces probíhající dlouho předtím. Klinicky rozvinutý diabetes odpovídající stadiu 3 je z tohoto pohledu jen závěrečnou fází autoimunitní destrukce beta-buněk, která může probíhat měsíce i roky bez nápadných příznaků. Stadium 1 je definováno přítomností dvou a více ostrůvkových autoprotilátek při dosud normální glykemii, zatímco pro stadium 2 je typická stejná protilátková pozitivita doplněná o dysglykemii, často zachytitelnou nejprve jen v postprandiálním období. Riziko další progrese je přitom vysoké, celoživotně se blíží 100 % a přibližně 70 % takto zachycených pacientů dospěje do stadia 3 během deseti let. Nová klasifikace proto není jen změnou terminologie, ale posouvá celé diagnostické uvažování směrem k časnějšímu záchytu onemocnění.

Na tuto změnu bezprostředně navazuje i nástup první terapie modifikující chorobu. Teplizumab, registrovaný Evropskou lékovou agenturou (EMA) v lednu 2026, je určen pacientům ve stadiu 2, tedy osobám s dysglykemií a současnou pozitivitou dvou a více ostrůvkových autoprotilátek ve věku od 8 let. Jde o humanizovanou monoklonální protilátku anti-CD3, která tlumí autoimunitně zprostředkované poškození beta-buněk a zpomaluje progresi onemocnění. Publikovaná data dokládají, že léčba teplizumabem dokáže oddálit klinickou manifestaci diabetu 1. typu v průměru o více než dva roky, což ještě nedávno vypadalo jako terapeuticky nedosažitelný cíl. Právě zde se však ukazuje, jak zásadní je včasná diagnostika. Přínos teplizumabu se může uplatnit jen tehdy, pokud je pacient zachycen ještě před přechodem do klinicky manifestního stadia. O to větší význam má dnes aktivní a systematická diagnostika, která se nemá týkat jen pediatrických pacientů, ale i dospělých, u nichž může autoimunitní diabetes probíhat dlouho nenápadně.

Signály, které by měly zvýšit klinickou pozornost

V běžné ambulantní praxi existuje několik klinických vodítek, která by měla vést k přehodnocení původní klasifikace diabetu a k úvaze o autoimunitní etiologii onemocnění. Nejvýznamnějším z nich bývá neuspokojivá odpověď na neinzulinovou léčbu, zejména tehdy, pokud se kompenzace zhoršuje navzdory postupné intenzifikaci režimových i farmakologických opatření nebo pokud pacient přechází k inzulinoterapii nápadně rychleji, než by odpovídalo obvyklé progresi diabetu 2. typu. Podezření by dále měly posílit nižší BMI, neúmyslný úbytek hmotnosti, osobní nebo rodinná anamnéza autoimunitního onemocnění (tyreoiditida, celiakie, adrenální insuficience), věk pod 35 let v době diagnózy i výrazná vstupní hyperglykemie přesahující 20 mmol/l bez zjevného precipitujícího faktoru. I samotná nejistota ošetřujícího lékaře o správnosti klasifikace diabetu je dostatečným důvodem k dalšímu došetření.

Současně je však třeba připomenout, že žádný z těchto znaků není samostatně patognomický a jejich absence DM1 nevylučuje. Obezita ani vyšší věk totiž diagnózu diabetu 1. typu nespolehlivě nevylučují, přesto bývají v klinické praxi stále často vnímány jako argument proti ní. Právě proto by měl být práh pro indikaci autoprotilátkového vyšetření nízký. Jde o dostupné a relativně nenákladné vyšetření, které může zásadně přispět ke správné klasifikaci onemocnění a pacienta uchránit před dlouhodobě nesprávně vedenou léčbou.

Co vyšetřit a jak výsledek interpretovat?

V diagnostice autoimunitního diabetu v dospělosti zůstává základním prvním krokem vyšetření protilátek proti glutamátdekarboxyláze, tedy anti-GAD (GADA). Právě tento marker má ze všech ostrůvkových autoprotilátek nejvyšší senzitivitu pro diabetes 1. typu manifestující se v dospělosti a současně bývá pozitivní nejdéle, takže může přispět k diagnostickému upřesnění i u pacientů s delší anamnézou onemocnění. V případě pozitivity GADA nebo jakékoli jiné ostrůvkové protilátky (IA-2A, ZnT8A, IAA) je diagnóza DM1 potvrzena a další rozhodování se pak odvíjí především od klinického obrazu a míry zachované reziduální funkce beta-buněk.

Problematičtější jsou situace, kdy je výsledek hraniční nebo negativní. Přibližně 5–10 % dospělých pacientů s diabetem 1. typu může být v době diagnózy protilátkově negativních, přičemž séronegativní DM1 je klinicky obtížně odlišitelný od DM2 nebo od LADA. Hraniční titry protilátek navíc mohou kolísat v závislosti na použité laboratorní metodě a době, která uplynula od manifestace onemocnění. V takových případech je vždy vhodné vyšetření zopakovat a výsledek interpretovat v klinickém kontextu.

Pokud autoprotilátkové vyšetření nepřinese jednoznačnou odpověď, přichází na řadu stanovení C-peptidu. Aktuální konsenzus EASD/ADA preferuje stimulovaný C-peptid, ideálně postprandiální nebo po standardizované sacharidové zátěži, protože lépe odráží zachovanou sekreční kapacitu beta-buněk než jednorázové lačné vyšetření. Hodnota pod 200 pmol/l, tedy přibližně pod 0,6 ng/ml, svědčí pro významnou inzulinovou insuficienci a diagnózu diabetu 1. typu podporuje bez ohledu na přítomnost ostrůvkových autoprotilátek. Rozmezí 200 až 600 pmol/l naopak představuje diagnostickou šedou zónu, v níž je nutné výsledek interpretovat opatrně, v souvislosti s fenotypem pacienta a případně i s opakovaným měřením v čase. Hodnoty nad 600 pmol/l činí diagnózu diabetu 1. typu méně pravděpodobnou, zejména pokud klinický obraz více odpovídá diabetu 2. typu, ani zde však nelze autoimunitní etiologii zcela vyloučit, zvláště v časnějších fázích onemocnění se zachovanou reziduální sekrecí inzulinu.

LADA: pomalý DM1, nikoliv zvláštní kategorie

LADA čili pomalu vznikající autoimunitní diabetes dospělých (latent autoimmune diabetes in adults) představuje v klinické praxi jednu z nejčastějších, ale zároveň nejvíce přehlížených forem autoimunitního diabetu v dospělosti. V populaci pacientů původně klasifikovaných jako diabetici 2. typu se jeho výskyt odhaduje přibližně na 2–12 %. Z diagnostického hlediska jde o autoimunitní diabetes s fenotypem, který může zpočátku připomínat diabetes 2. typu, typicky u pacienta staršího 30 let, bez časné potřeby inzulinoterapie, avšak s pozitivitou ostrůvkových autoprotilátek, především GADA. Právě správná identifikace této formy onemocnění má zásadní terapeutický význam, protože časné zahájení inzulinoterapie může přispět k lepšímu zachování reziduální funkce beta-buněk. Současně se ukazuje, že při pozdním zahájení inzulinoterapie je riziko přehlédnutí správné diagnózy výrazně vyšší než při včasné léčbě, konkrétně 47 % oproti 3 %. I proto by každý pacient s diagnózou DM2 a atypickým průběhem, zejména při neuspokojivé odpovědi na perorální antidiabetika, normálním BMI nebo rychlé progresi k inzulinoterapii, měl mít alespoň jednou stanovenou GADA.

Monogenní diabetes: vzácný, ale s odlišnou léčbou

Úplná diferenciální diagnostika diabetu v mladším dospělém věku se neobejde ani bez úvahy o monogenních formách diabetu, které sice tvoří jen přibližně 1–2 % všech diagnóz diabetu, avšak při přehlédnutí vedou k zásadně nesprávné léčbě. Právě zde totiž nejde pouze o správnou klasifikaci, ale často též o možnost zcela změnit terapeutický přístup. Nejvýznamnějšími jednotkami jsou zejména MODY 2 při mutaci genu GCK a MODY 3 asociovaný s mutací HNF-1alfa, přičemž zejména u MODY 3 může být odpověď na deriváty sulfonylurey velmi dobrá a inzulinoterapie nemusí být nezbytná.

Na monogenní etiologii je proto vhodné myslet zejména u mladších pacientů s časnou manifestací diabetu, negativitou ostrůvkových autoprotilátek, zachovanou sekrecí C-peptidu a rodinnou anamnézou diabetu napříč generacemi. Diagnostickou pozornost by měly zvýšit i přidružené znaky, jako jsou renální cysty, parciální lipodystrofie, maternálně dědičná hluchota nebo těžká inzulinová rezistence bez obezity. V takové situaci by genetický průkaz monogenní etiologie neměl být odkládán, ale naopak aktivně zvažován jako logický další krok diferenciální diagnostiky.

Tři kroky, které mohou změnit klinické rozhodování

Z praktického pohledu nemusí být diagnostika diabetu 1. typu v dospělosti složitá, pokud je vedena systematicky. Základem je tříkrokový postup: nejprve rozpoznat klinické signály, které neodpovídají typickému obrazu diabetu 2. typu, následně vyšetřit ostrůvkové autoprotilátky, nejčastěji GADA. Pozitivita kterékoli z autoprotilátek diagnózu autoimunitního diabetu významně podporuje, zatímco při negativním nebo hraničním nálezu je namístě pokračovat třetím krokem, tedy vyšetřením stimulovaného C-peptidu a jeho interpretací v kontextu klinického obrazu. Právě tato kombinace umožňuje v řadě případů zpřesnit klasifikaci onemocnění dříve, než se chybná diagnóza promění v dlouhodobě nesprávně vedenou léčbu. Výhodou tohoto postupu je, že není organizačně ani ekonomicky náročný a současně má potenciál zásadně ovlivnit další terapeutické rozhodování.

Jeho význam dnes navíc přesahuje samotnou otázku správného rozlišení mezi diabetem 1. a 2. typu. S příchodem teplizumabu se včasná diagnostika stává i podmínkou možné časné intervence, protože oddálit klinickou manifestaci onemocnění lze jen u pacienta, který je zachycen ještě před přechodem do stadia 3. To je přesně ta oblast, kde ambulantní diabetolog sehrává nezastupitelnou roli. Nejde jen o správné zařazení pacienta do diagnostické kategorie, ale o schopnost včas rozpoznat situace, v nichž klinický obraz neodpovídá běžnému průběhu diabetu 2. typu. V řadě případů přitom celý proces začíná jedinou pochybností, zda obraz domnělého diabetu 2. typu není ve skutečnosti projevem autoimunitního onemocnění.

Co si z tohoto odnést do praxe?

Diabetes 1. typu manifestující se v dospělosti zůstává v ambulantní praxi stále poddiagnostikovaným onemocněním. Riziko chybné klasifikace jako diabetu 2. typu není zanedbatelné, důsledky pro další léčbu mohou být dlouhodobé a diagnostické nástroje, které mají ambulantní diabetologové k dispozici, jsou přitom dobře dostupné. Vyšetření GADA, stimulovaného C-peptidu a v indikovaných případech i genetické vyšetření by proto měly být přirozenou součástí diagnostické úvahy u každého pacienta s atypickým průběhem onemocnění nebo se znaky svědčícími pro autoimunitní etiologii. Diabetes 1. typu v dospělosti nemusí být v ambulanci každodenním nálezem, o to větší pozornost však zasluhují situace, kdy zůstává po léta nerozpoznán.

(red)