Horké dny a srdeční selhání: jak upravit hydrataci a diuretickou léčbu?

Expozice vysokým teplotám představuje pro nemocné se srdečním selháním významnou zátěž. Periferní vazodilatace a zvýšené ztráty vody a sodíku pocením mohou vést k poklesu krevního tlaku, reflexní tachykardii, snížení renální perfuze a omezení tolerance zavedené farmakoterapie. U rizikových nemocných se tak zvyšuje riziko hypovolemie, symptomatické hypotenze, hemodynamicky podmíněného zhoršení funkce ledvin, poruch vodního a elektrolytového hospodářství i následné dekompenzace srdečního selhání.

Nejohroženější jsou především fragilní senioři a také pacienti s chronickým onemocněním ledvin, diabetem mellitus, nízkým systolickým tlakem, opakovanou kongescí nebo vyššími dávkami kličkového diuretika. Riziko dále narůstá při febrilii, průjmu, zvracení nebo omezeném perorálním příjmu.

Gliflozin a diuretikum: rozdílné úlohy

U nemocných se srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí levé komory (HFrEF) je gliflozin jedním ze čtyř základních pilířů léčby s prokázaným prognostickým přínosem, vedle inhibitoru receptoru pro angiotenzin a neprilysinu (ARNI), případně inhibitoru angiotenzin konvertujícího enzymu nebo blokátoru receptoru AT1 pro angiotenzin II, betablokátoru a antagonisty mineralokortikoidních receptorů (MRA).

Dapagliflozin a empagliflozin mají současně významné postavení i u nemocných se srdečním selháním s mírně sníženou ejekční frakcí (HFmrEF) a se zachovalou ejekční frakcí (HFpEF). Gliflozin je tak součástí dlouhodobé léčby ovlivňující prognózu napříč spektrem ejekční frakce levé komory.

Gliflozin může, zvláště při hyperglykemii, zvýšit osmotickou diurézu. Nenahrazuje však kličkové diuretikum při klinicky významné retenci tekutin. Dávkování diuretika se proto upravuje podle míry kongesce, aktuálního stavu hydratace, krevního tlaku, funkce ledvin a natremie a kalemie – nikoli podle samotného užívání gliflozinu ani podle předpovědi počasí.

Co zhodnotit před vlnou veder

U rizikových nemocných je vhodné před obdobím vysokých teplot aktivně posoudit stav hydratace a intravaskulární náplně a stanovit jasný plán pro případ zhoršení klinického stavu. V ambulantní praxi je třeba zhodnotit zejména:

• klidovou a námahovou dušnost, ortopnoe, paroxysmální noční dušnost a toleranci zátěže;
• periferní otoky, náplň krčních žil, plicní chrůpky, hepatomegalii a ascites;
• tělesnou hmotnost ve vztahu k obvyklé kompenzované hmotnosti;
• krevní tlak, při obtížích i ortostatickou reakci;
• diurézu a perorální příjem tekutin;
• sérovou koncentraci kreatininu, odhadovanou glomerulární filtraci, natremii a kalemii.

Vzestup sérové koncentrace kreatininu nelze interpretovat izolovaně. Je nutné jej hodnotit v souvislosti s klinickým stavem, krevním tlakem, známkami kongesce či hypovolemie, diurézou, změnou tělesné hmotnosti a případnou úpravou dávky diuretika.

Jak rozhodovat v ambulanci

Při známkách kongesce

Pro kongesci svědčí zejména nově vzniklá nebo progredující dušnost, ortopnoe, vzestup tělesné hmotnosti, periferní otoky, zvýšená náplň krčních žil, plicní chrůpky a další známky zvýšených plnicích tlaků.

Při klinicky významné kongesci gliflozin nenahrazuje účinnou diuretickou léčbu. Je-li nemocný hemodynamicky stabilní a není přítomna jiná kontraindikace, gliflozin se ponechává a dávka kličkového diuretika se upraví podle tíže retence tekutin a individuálního léčebného plánu.

U nemocných s vyšší dávkou diuretika, chronickým onemocněním ledvin nebo souběžnou léčbou antagonistou mineralokortikoidních receptorů je vhodná časná klinická i laboratorní kontrola.

Při euvolemii

U klinicky stabilního nemocného bez retence tekutin je vhodné zachovat gliflozin i ostatní léčbu s prognostickým přínosem v tolerovaných dávkách. Kličkové diuretikum má být podáváno v nejnižší účinné dávce; samotné očekávané horké počasí není indikací k preventivnímu navýšení jeho dávky.

Doporučený denní příjem tekutin je třeba stanovit individuálně podle stupně kongesce, natremie, funkce ledvin, krevního tlaku a aktuálních ztrát tekutin. Přísná restrikce tekutin není univerzálním opatřením pro každého ambulantního nemocného; význam má především při pokročilém srdečním selhání, výrazné kongesci nebo hyponatremii.

Při známkách hypovolemie

Pro hypovolemii svědčí ortostatické závratě, presynkopa, slabost, výrazná žízeň, suchost sliznic, tachykardie, snížená diuréza, úbytek tělesné hmotnosti, symptomatická hypotenze nebo laboratorní známky prerenálního zhoršení funkce ledvin.

Není-li současně přítomna klinicky významná kongesce, je namístě nejprve snížit dávku kličkového diuretika, případně je přechodně vynechat a upravit příjem tekutin podle závažnosti hypovolemie. U nemocného léčeného gliflozinem a vyšší dávkou kličkového diuretika je obvykle vhodnější nejprve přehodnotit dávku diuretika než automaticky vysadit gliflozin.

HFrEF, HFmrEF a HFpEF

U nemocného s HFrEF ve stabilizovaném stavu léčeného komplexní doporučenou farmakoterapií je prioritou zachovat jednotlivé lékové skupiny s prognostickým přínosem v maximálně tolerovaných dávkách. Při hypotenzi nebo klinických známkách hypovolemie je třeba rozlišit, zda jde o důsledek nadměrné diurézy, nedostatečného příjmu tekutin, souběžného akutního onemocnění nebo kumulace účinku více hypotenzivně působících léčiv.

U HFmrEF platí obdobný princip: gliflozin představuje standardní součást dlouhodobé léčby, zatímco dávka diuretika se řídí stupněm kongesce. Rozhodování o změnách farmakoterapie je často ovlivněno vyšším věkem, fibrilací síní, funkcí ledvin a souběžnou antihypertenzní léčbou.

Nemocní s HFpEF mohou být citliví jak na malý vzestup objemu tekutin, tak na nadměrnou diurézu. Periferní otoky u těchto nemocných nelze bez dalšího považovat za projev srdeční kongesce. V diferenciální diagnostice je nutné zohlednit zejména chronickou žilní insuficienci, lymfedém, hypoalbuminemii a nežádoucí účinek blokátorů kalciových kanálů. Dávku diuretika je vhodné navyšovat pouze při přesvědčivém klinickém obrazu retence tekutin.

Zvláštní klinické situace

Fragilní senior a chronické onemocnění ledvin

U křehkých seniorů a u pacientů s chronickým onemocněním ledvin je po úpravě diuretické léčby vhodný kratší interval kontroly. Nemocný i jeho blízcí by měli mít jasně stanoveno, kdy kontaktovat ambulanci a kdy je nutné akutní vyšetření. V horkém počasí jsou tito pacienti zvláště náchylní k hypotenzi, hypovolemii a prerenálnímu zhoršení funkce ledvin.

Diabetes mellitus a akutní onemocnění

Při zvracení, průjmu, febrilii nebo významném omezení příjmu potravy či tekutin je u diabetiků nutné kromě hypovolemie pomýšlet také na riziko ketoacidózy. V takové situaci je namístě léčbu gliflozinem dočasně přerušit, zhodnotit stav hydratace a metabolický stav a v indikovaných případech ketoacidózu vyloučit.

Opětovné nasazení gliflozinu je vhodné až po obnovení přiměřeného perorálního příjmu a klinické stabilizaci nemocného.

Pokročilé srdeční selhání

Nemocní s opakovanou kongescí, hyponatremií, vysokými dávkami diuretik nebo častými hospitalizacemi vyžadují individuální plán, častější klinické kontroly a včasnou úpravu diuretické léčby při změně klinického stavu.

Jak edukovat pacienty?

Nemocný se srdečním selháním má znát svou obvyklou suchou hmotnost, případně hmotnost v kompenzovaném stavu a pravidelně se vážit za stejných podmínek. Při obtížích by měl měřit krevní tlak a sledovat změny dušnosti, otoků a diurézy.

V horkých dnech je vhodné vyhnout se fyzické zátěži v nejteplejší části dne, pobytu v nevětraných prostorech a nadměrné konzumaci alkoholu. Tekutiny má nemocný přijímat pravidelně v menších dávkách podle individuálního plánu.

Pacient by neměl bez předchozí domluvy samovolně vysadit gliflozin ani jinou dlouhodobou léčbu. Současně však musí vědět, že při akutním onemocnění se ztrátami tekutin je třeba léčbu včas konzultovat a podle klinické situace přechodně upravit.

Co si odnést do praxe

V horkých dnech se úprava léčby řídí aktuálním klinickým obrazem a stavem hydratace, nikoli samotnou předpovědí počasí ani paušální změnou denního příjmu tekutin.

Gliflozin zůstává standardní součástí dlouhodobé léčby srdečního selhání, zatímco dávka kličkového diuretika se upravuje podle stavu hydratace a míry retence tekutin.

U nemocného se srdečním selháním a hyponatremií není podstatné pouze množství přijatých tekutin. Vždy je třeba posoudit, zda převažuje kongesce, nebo hypovolemie, zda aktuální dávka diuretika zůstává opodstatněná a zda není přítomno akutní onemocnění se ztrátami tekutin.

Gliflozin není běžnou příčinou hyponatremie ani specifickou léčbou této poruchy. Přechodné přerušení léčby gliflozinem je třeba zvažovat především při akutní hypovolemii, významně omezeném perorálním příjmu nebo klinickém podezření na ketoacidózu.

(red)