ESC 2026: jak se mění péče o srdeční selhání a jaké další novinky kongres přinesl?

Kongres ESC 2026, který se konal koncem srpna v německém Mnichově, přinesl řadu novinek s možným dopadem na klinickou praxi. Vedle nových dat týkajících se dlouhodobé EKG monitorace po nevysvětlené synkopě či invazivního přístupu u velmi starých pacientů s NSTEMI se hlavní pozornost odborné veřejnosti soustředila na srdeční selhání. Důvod je zřejmý. Na letošním kongresu byla kromě jiného představena i kompletní aktualizace doporučení ESC pro srdeční selhání i několik studií zaměřených na zlepšení organizace péče o nemocné se srdečním selháním.

Nejde však jen o změnu klasifikace srdečního selhání nebo o další rozšíření farmakoterapie. Z prezentovaných příspěvků vyplývá též důležité praktické sdělení: moderní léčba srdečního selhání je dnes k dispozici, zásadním problémem ale zůstává její opožděné a neúplné zavádění do reálné praxe. Studie prezentované na kongresu dokládají, že vedle výběru správné farmakoterapie rozhoduje o prognóze pacienta také struktura ambulantní péče, dostupnost specializované sestry, rychlost kontroly po propuštění a schopnost aktivně vyhledat nemocné, kteří z doporučené léčby zatím neprofitují.

Srdeční selhání již není jen otázkou ejekční frakce

Nové guidelines ESC pro terapii srdečního selhání poprvé od roku 2021 zásadněji upravují nejen léčebná doporučení, ale i samotný klinický rámec tohoto onemocnění. Kategorie srdečního selhání s mírně sníženou ejekční frakcí levé komory (HFmrEF) byla opuštěna. Doporučení nově pracují pouze se srdečním selháním s redukovanou ejekční frakcí (HFrEF) levé komory (LVEF), definovaným jako LVEF pod 50 %, a se srdečním selháním se zachovanou ejekční frakcí (HFpEF), tedy při LVEF 50 % a více.

Toto rozhodnutí vychází z přehodnocení klinického významu kategorie HFmrEF, která byla do předchozích doporučení zavedena zejména proto, aby soustředila pozornost na pacienty, kteří obvykle nebyli zahrnováni do klinických studií. Nešlo tedy primárně o průkaz zcela samostatného biologického typu srdečního selhání, ale o upozornění na mezeru v důkazech.

Nové dělení pouze na HFrEF a HFpEF by mělo podle autorů guidelines přinést především zjednodušení klinického rozhodování. Dosavadní kategorie HFmrEF totiž představovala v každodenní praxi často diagnostickou i terapeutickou šedou zónu. Nový přístup tak lépe reflektuje skutečnost, že pacienti s LVEF 41–49 % sdílejí podobnou patofyziologii a profitují z podobných léčebných postupů jako pacienti s LVEF pod 40 %.

Zrušení HFmrEF však nelze interpretovat jako automatické rozšíření všech dosavadních indikací pro HFrEF až k LVEF 49 %. Nová klasifikace na původních indikačních (a úhradových) kritériích, která zohledňují ejekční frakci levé komory, nic nemění – ať už jde o přístrojovou nebo farmakologickou léčbu.

Doporučení zároveň zavádějí stagingový systém známý z amerických guidelines, který dělí pacienty se srdečním selháním na stadia A až D. Stadium A zahrnuje osoby s rizikovými faktory, stadium B nemocné s preklinickými strukturálními či funkčními změnami, stadium C symptomatické srdeční selhání a stadium D pokročilé onemocnění. Pro ambulantního kardiologa je důležité, že těžiště péče se tím posouvá směrem k prevenci a časnému záchytu pacientů s HF. Hypertenze, diabetes mellitus 2. typu, chronické onemocnění ledvin, obezita, fibrilace síní či známky subklinického postižení myokardu nejsou pouze komorbidity, ale významné rizikové faktory, které mohou předcházet manifestnímu srdečnímu selhání a které by se měly důsledně intervenovat.

V doporučeních se mění i terminologie. Místo pojmu akutní srdeční selhání se objevuje označení dekompenzované srdeční selhání, které má lépe vystihnout klinickou realitu. Stav mnoha nemocných se totiž nezhorší dramaticky během hodin, ale postupně v průběhu dnů až týdnů, kdy i u nich narůstá dušnost, otoky, únava, tělesná hmotnost či potřeba navýšit dávku diuretik. Právě tuto fázi mohou ambulantní lékaři při správně nastaveném sledování zachytit ještě před nutností hospitalizace.

Od GDMT k „foundational therapy“

Významnou změnou je také nový způsob, jak ESC popisuje léčbu srdečního selhání. Dosavadní široký pojem guideline‑directed medical therapy (GDMT) je rozdělen na základní farmakoterapii (foundational medical therapy), doplňkovou farmakoterapii (additional medical therapy) a intervenční léčbu dle doporučených postupů (guideline‑directed interventional therapy).

Základní farmakoterapii tvoří čtyři skupiny léků: blokátory systému renin–angiotenzin–aldosteron, popřípadě ARNI, beta‑blokátory, antagonisté mineralokortikoidních receptorů a inhibitory SGLT2. Tento koncept má zdůraznit, že nejde o léky, které se k léčbě přidávají postupně až po selhání předchozích kroků. Mají být u vhodného symptomatického pacienta zváženy časně, pokud možno v krátkém čase a v maximálním dávkování, které nemocný toleruje.

Dapagliflozin nebo empagliflozin jsou v guidelines ESC 2026 spolu s MRA uvedeny jako léčba doporučená symptomatickým pacientům se srdečním selháním napříč spektrem ejekční frakce s cílem snížit riziko zhoršení srdečního selhání a hospitalizace.

Pro ambulantního kardiologa z toho vyplývá potřeba ověřit, zda je absence inhibitoru SGLT2 v léčbě konkrétního symptomatického pacienta odůvodněna kontraindikací nebo jinou klinickou okolností, či zda dosud nebyla možnost zahájení léčby zvážena. Právě terapeutická setrvačnost, obava z poklesu renálních funkcí, fragmentace péče mezi obory a absence jasně rozdělených kompetencí mohou vést k tomu, že nemocný zůstává bez léčby glifloziny, které již patří ke standardu.

TIME‑HF: může organizace péče ovlivnit mortalitu?

Jedním z velmi diskutovaných sdělení kongresu z hlediska ambulantní péče byla studie TIME‑HF, která se snažila odpovědět na otázku, zda lze prognózu nemocných s HFrEF zlepšit změnou organizace péče. „Studii TIME-HF jsme navrhli na základě předpokladu, že kombinace včasné intenzivní optimalizace a dlouhodobé, nízkonákladové následné péče vedené zdravotní sestrou spolu s edukací o sebepéči může pomoci zvýšit dlouhodobé využívání terapie založené na důkazech, a tím zlepšit výsledky,“ vysvětlil indický kardiolog Panniyammakal Jeemon, jeden z hlavních autorů studie TIME‑HF.

Studie randomizovala přibližně 1 500 pacientů se srdečním selháním s redukovanou ejekční frakcí (HFrEF; LVEF ≤ 40 %) ve 22 centrech v Indii buď do intervenčního programu vedeného sestrami a podpořeného mobilní aplikací, nebo do běžné péče, a pacienti byli sledováni po dobu až dvou let. Intervence zahrnovala pravidelný strukturovaný kontakt, edukaci zaměřenou na příznaky dekompenzace, režimová opatření a adherenci, podporu titrace doporučené léčby i rychlou komunikaci mezi pacientem, sestrou a ošetřujícím lékařem. Průměrný věk účastníků byl 62 let, zhruba 78 % tvořili muži, 57 % žilo ve venkovských oblastech. Primární cíl zahrnoval počet dnů, kdy pacient nevyžadoval hospitalizaci.

Po dvou letech dosáhla pravděpodobnost přežití bez hospitalizace 84,0 % v intervenční skupině ve srovnání se 79,4 % při běžné péči (p < 0,001). Navíc v intervenované skupině došlo po 24 měsících k 22% relativnímu snížení rizika úmrtí ve srovnání s běžnou péčí. Ještě názornější je výsledek týkající se implementace doporučené léčby. Na konci sledování užívalo všechny čtyři základní lékové skupiny 37,3 % pacientů v intervenční skupině oproti 22,1 % v kontrolní větvi.

TIME‑HF proto nelze chápat jako argument pro to, aby zdravotní sestra „nahradila“ kardiologa. Ukazuje však, že pacientovi s chronickým srdečním selháním nestačí pouze předepsat optimální doporučenou terapii. Musí existovat systém, který pravidelně ověří, zda léky skutečně užívá, nepotřebuje upravit dávkování, rozumí příznakům zhoršení a má kam zavolat dříve, než se objeví na nemocničním urgentním příjmu.

EMAIL‑HF: proč nestačí mít účinnou léčbu v doporučeních?

Otázkou, jak dostat inhibitory SGLT2 k nemocným, kteří je dosud neužívají, se zabývala také dánská studie EMAIL‑HF. Její design byl jednoduchý, a právě proto může být inspirací i pro běžnou ambulantní praxi. Prostřednictvím regionálního registru byli identifikováni pacienti se srdečním selháním v regionu hlavního města Dánska a v obci Roskilde, kteří neužívali inhibitor SGLT2. Následně byli randomizováni k běžné péči nebo ke strategii, jež zahrnovala on-line zprávu s informacemi o přínosech léčby glifloziny a nabídku telefonické konzultace se specialistou na srdeční selhání. Celkem bylo randomizováno 5 996 pacientů s průměrným věkem 71 let, z nichž 33 % tvořily ženy. Průměrná doba trvání srdečního selhání byla přibližně pět let a 40 % nemocných již bylo dříve hospitalizováno pro srdeční selhání.

Během šesti měsíců byla léčba inhibitorem SGLT2 zahájena u 18,6 % pacientů v intervenční skupině oproti 8,2 % pacientů, kteří dostávali běžnou péči (p < 0,001). „Digitální“ strategie tedy více než zdvojnásobila pravděpodobnost zahájení léčby glifloziny. Přitom nebyl zaznamenán bezpečnostní signál, který by její širší implementaci zpochybnil. Dodejme, že na pozvání k telefonické konzultaci se specialistou na srdeční selhání reagovalo 60 % nemocných zařazených do intervenční strategie.

A jak lze interpretovat výsledky studie EMAIL‑HF z pohledu klinických dopadů? Práce dánských autorů neprokazovala, že by samotné oslovení pacientů pomocí on-line nástrojů signifikantně snížilo počet hospitalizací pro srdeční selhání nebo úmrtí z jakékoli příčiny (13,0 % pacientů ve skupině s digitální strategií vs. 14 % v kontrolní skupině; p = 0,276); jejím hlavním přínosem je spíše demonstrace rozdílu mezi dostupností prognostických důkazů léčby a jejich skutečným využitím. Spoléhá-li systém péče o nemocné se srdečním selháním, že lékař při standardní kontrole sám identifikuje každého indikovaného pacienta, může značná část nemocných zůstat bez doporučené terapie. Studie tak nabízí funkční nástroj, který kardiologům pomůže identifikovat pacienty, jejichž léčba není optimální. Pro bližší posouzení vlivu digitální strategie na klinickou prognózu pacienta by však podle autorů této práce byla zapotřebí mnohem rozsáhlejší studie.

Dapagliflozin a dekongesce: nová analýza DAPA ACT HF‑TIMI 68

Na letošním kongresu ESC byla kromě jiného také představena předem specifikovaná analýza studie DAPA ACT HF‑TIMI 68 zaměřená na dekongesci u hospitalizovaných pacientů se srdečním selháním. Hlavní výsledky této randomizované studie byly zveřejněny již loni a současně publikovány v časopise Circulation. Dapagliflozin tehdy statisticky významně nesnížil primární kompozitní ukazatel kardiovaskulárního úmrtí nebo zhoršení srdečního selhání do dvou měsíců (dapagliflozin 10,9 % vs. placebo 12,7 %; HR 0,86; 95% CI, 0,68–1,08; p = 0,20), nicméně zde byl napříč všemi podskupinami naznačen určitý trend k tomu, že pacienti, kteří dapagliflozin užívají, z této léčby mohou profitovat.

Nová analýza, kterou v Mnichově na kongresu prezentoval americký kardiolog Andre M. Small a která byla současně publikována v JACC: Heart Failure, hodnotila vliv dapagliflozinu na klinickou kongesci, tělesnou hmotnost, spotřebu kličkových diuretik a diuretickou účinnost.

Zahájení podávání dapagliflozinu během hospitalizace po klinické stabilizaci vedlo již během prvního týdne k mírnému, ale statisticky významnému zlepšení skóre kongesce (rozdíl oproti placebu −0,18 bodu; 95% CI, −0,33 až −0,04; p = 0,011) a k většímu poklesu tělesné hmotnosti (−0,60 kg; 95% CI, −0,95 až −0,26; p < 0,001). Současně byla nižší průměrná denní dávka kličkového diuretika (p = 0,014) a vyšší diuretická účinnost, vyjádřená změnou hmotnosti ve vztahu k dávce diuretika (rozdíl −0,93 kg na ekvivalent 40 mg intravenózního furosemidu; p = 0,008). Příznivé změny přetrvávaly do dvou měsíců, přičemž diuretická účinnost se dále zlepšovala (rozdíl −1,99 kg na ekvivalent 40 mg intravenózního furosemidu; 95% CI, −3,19 až −0,78; p < 0,001). Výskyt symptomatické hypotenze a přechodného zhoršení renálních funkcí byl mírně vyšší v intervenční skupině, odpovídal však očekávanému profilu této lékové třídy; nové závažné bezpečnostní signály nebyly popsány.

Výsledky tak doplňují poznatky o vlivu dapagliflozinu na dekongesci, nemění však neutrální výsledek primárního cíle studie DAPA ACT HF‑TIMI 68. A jak je možné prezentované výsledky interpretovat v širším kontextu? Studie DAPA ACT HF‑TIMI 68 sama o sobě neprokázala statisticky významné snížení časného rizika kardiovaskulárního úmrtí nebo zhoršení HF. Přináší však další data podporující proveditelnost a bezpečnost zahájení léčby dapagliflozinem po klinické stabilizaci hospitalizovaného pacienta v souladu s aktuálními guidelines, které kladou důraz na rychlé zahájení a optimalizaci léčby HF jak před hospitalizací, tak v časném období po ní.

O čem vypovídá kardiovaskulární prevence u zdravotníků?

Na kongresu ESC v Mnichově byla prezentována také zajímavá analýza toho, jak se sami kardiologové potýkají s nedostatky ve vlastní kardiovaskulární prevenci. Do analýzy, která byla současně publikována v časopise European Heart Journal, bylo zařazeno 1 366 zdravotnických pracovníků účastnících se kongresu ESC 2025, během něhož absolvovali kontrolu kardiovaskulárních rizikových faktorů, včetně vyšetření karotických tepen, a jejich výsledky byly porovnány s odpovídající skupinou pacientů z běžné populace (iniciativa REACT; n = 2 732).

A jak kontrola kardiovaskulární prevence dopadla? Nejčastějším ovlivnitelným rizikovým faktorem u bezmála poloviny účastníků byla nadváha nebo obezita (46,8 %), hypertenzí trpělo 23,2 % a hyperlipidemií 22,7 % zdravotníků. Přibližně každý devátý zdravotník ve studii měl již diagnostikované aterosklerotické kardiovaskulární onemocnění a u 21,8 % lékařů bez známého aterosklerotického onemocnění bylo při vyšetření karotid prokázáno subklinické aterosklerotické postižení.

Přestože měli zdravotníci ve srovnání s běžnou populací celkově příznivější rizikový profil, výskyt dosud nerozpoznané hypertenze, dyslipidemie a diabetu se u nich ve srovnání se srovnatelnou skupinou z běžné populace významně nelišil. V primární prevenci naopak zdravotníci méně často užívali indikovanou antihypertenzní léčbu, konkrétně antihypertenziva užívalo 27,6 % lékařů oproti 46,5 % osob v kontrolní skupině. Pokud však lékaři preventivní léčbu užívali, častěji dosahovali cílových hodnot systolického krevního tlaku a LDL-cholesterolu. Výsledky mohou dobře ilustrovat i chování pacientů v běžné klinické praxi, kdy skutečným problémem nebývá neznalost cílů ani nutně nedostatečná účinnost indikované terapie, ale někdy spíše ochota preventivní léčbu zahájit a dlouhodobě udržet.

Co přináší ESC 2026 pro každodenní praxi?

Kongres ESC 2026 v souvislosti s aktualizovanými doporučeními pro HF a novými klinickými daty dále podpořil důraz na komplexní přístup k diagnostice a léčbě srdečního selhání. Tento přístup vychází z pojetí onemocnění jako kontinua, v němž se uplatňují prevence, včasné rozpoznání rizika, časné zahájení základní farmakoterapie i péče o nemocné v pokročilých stadiích.

Inhibitory SGLT2 již nejsou okrajovou možností či léčbou vyhrazenou pacientům s diabetem a HFrEF. Dapagliflozin a empagliflozin se staly součástí základní léčby pacientů se symptomatickým HF napříč celým spektrem ejekční frakce. Důraz se tak přesouvá od znalosti léčebných doporučení k jejich praktickému uplatnění, zejména k včasnému a bezpečnému zahájení léčby u pacientů, kteří z ní mohou mít prospěch.

Studie TIME‑HF a EMAIL‑HF zároveň připomínají, že léčebný algoritmus má hodnotu jen tehdy, pokud je propojen s fungujícím systémem péče. Zapojení specializovaných sester, strukturované kontroly, možnost telefonické konzultace a digitální nástroje pro identifikaci pacientů s neúplně zavedenou doporučenou léčbou tak představují důležité možnosti pro větší uplatnění výsledků klinických studií v každodenní ambulantní péči.

(red)