Proč u MASLD nestačí čekat na zvýšené jaterní testy?

MASLD patří podle odborníků k nejčastějším chronickým onemocněním jater, avšak velká část pacientů o své chorobě neví. Kolik pacientů může v české populaci trpět tímto onemocněním a proč myslíte, že je MASLD tak často poddiagnostikována?

Přesná data prevalence v České republice nejsou známa, ale lze je odhadovat z evropských a globálních údajů. Ve vyspělých zemích se prevalence pohybuje kolem 17–46 % dospělé populace, v Evropě kolem 25–30 % dospělé populace. V případě nemocných s diabetem 2. typu prevalence přesahuje 70 % a u osob s obezitou III. stupně přesahuje 90 %.

Pokud to převedeme na Českou republiku (~10,5 mil. obyvatel), znamená to, že 2,5–3,5 milionu lidí může mít MASLD. To z MASLD dělá nejčastější jaterní onemocnění i v české populaci.

Proč je MASLD tak poddiagnostikována? Dlouho nebolí a neprojevuje se specificky, často se zjistí náhodně (například při ultrazvuku nebo krevních testech), pacient tedy nemá důvod vyhledat lékaře. Navíc se stále můžeme setkat s přístupem pacienta a bohužel i zdravotníků: „ztukovatění jater? – to má dnes každý“ anebo „jak můžu mít cirhózu, vždyť já nepiju“. Na rozdíl od jiných chorob neexistuje plošný screening a aktivní vyhledávání probíhá jen u rizikových skupin a často ještě nedůsledně.

Které skupiny pacientů by měly v ordinaci praktického lékaře automaticky vzbudit podezření na MASLD a kde v diagnostickém procesu podle Vás dochází nejčastěji k chybám?

Podezření na MASLD by v ordinaci praktického lékaře nemělo být náhodné, lékař by po něm měl zapátrat cíleně podle rizikového profilu pacienta. Právě to povede k tomu, že bude nemoc zachycena včas. Jde o tyto rizikové skupiny:

• pacienti s nadváhou a obezitou, zejména viscerální (abdominální) obezitou, s BMI ≥ 25 kg/m² (riziko roste s BMI),
• pacienti s diabetem 2. typu,
• pacienti s metabolickým syndromem (MASLD je považována za hepatální manifestaci metabolického syndromu),
• pacienti s dyslipidemií,
• pacienti s mírně zvýšenými jaterními testy – ALT, AST, GGT,
• pacienti s kardiovaskulárním onemocněním, s polycystickými ovarii, se syndromem spánkové apnoe.

Za největší nedostatky v diagnostice lze považovat absenci jednoduchých přesných skórovacích systémů a nevyužívání stávajících, například skóre FIB-4 či NAFLD Fibrosis Score. K dalším chybám patří falešný pocit bezpečí při nálezu normálních hodnot jaterních testů, podcenění mírného zvýšení jaterních testů, svádění zvýšených jaterních testů na alkohol, nedostatečné využívání zobrazovacích metod (sonografie/elastografie) a pozdní odesílání pacientů ke specialistovi.

Jaký význam má v ambulanci praktického lékaře neinvazivní stratifikace rizika pomocí skóre FIB-4 a kdy by měl praktický lékař uvažovat o dalším kroku v podobě elastografie nebo odeslání nemocného ke specialistovi?

V současnosti je skóre FIB-4 v primární péči ideální „gatekeeper“ nástroj. V ambulanci praktického lékaře má neinvazivní stratifikace pomocí skóre FIB-4 zásadní roli – umožňuje rychle, levně a bez zátěže pro pacienta odlišit jedince s nízkým rizikem od nemocných, kterým hrozí pokročilá fibróza jater.

Jak by měli praktici skóre FIB-4 interpretovat? Nízké riziko má pacient s FIB-4 < 1,3 (u osob < 65 let), respektive FIB-4 < 2,0 (u osob ≥ 65 let). V tomto případě je pravděpodobnost pokročilé fibrózy velmi nízká a pacient může zůstat v péči praktického lékaře. Kontrola je doporučována za 1–3 roky. V oblasti šedé zóny se nacházejí nemocní s FIB-4 ≥ 1,3–2,67, respektive FIB-4 ≥ 2,0–2,67. V takovém případě by u pacienta měla být provedena ještě elastografie k verifikaci fibrózních změn. Ve vysokém riziku jsou pak pacienti s FIB-4 > 2,67. U těchto pacientů je vysoká pravděpodobnost pokročilé fibrózy, a proto by měli být odesláni k hepatologovi.

U pacientů s MASLD neřešíme pouze jaterní prognózu, ale i významná extrahepatální rizika. Na které komorbidity a dlouhodobé komplikace by měl praktický lékař při sledování těchto pacientů prioritně myslet?

U MASLD nejde „jen o játra“. Ve skutečnosti většina pacientů neumírá na jaterní selhání či hepatocelulární karcinom, ale na extrahepatální komplikace, zejména kardiovaskulární, renální či nádorové – karcinom pankreatu, kolorektální či renální karcinom nebo karcinom prsu.

Praktický lékař by se proto měl u pacienta s MASLD věnovat důsledné prevenci kardiovaskulárních onemocnění, prevenci chronického onemocnění ledvin a screeningu onkologických diagnóz.

Nic však nebude fungovat, nebude-li spolupracovat sám pacient. Je stále potřeba zvyšovat lidem zdravotní gramotnost, povědomí o rizicích a prevenci, která tak žalostně pokulhává. Kolik lidí se však dnes aktivně pohybuje, jí zdravě, nekouří a nekonzumuje alkohol? Kolik lidí chápe, že obezita není o estetice, ale o nemoci se všemi důsledky? A kolik jedinců s tím začne něco dělat a dotáhne to do úpravy hmotnosti, do remise diabetu či do zlepšení cirhózy?

Je to nepohodlné, chce to odhodlání a vůli. Ale především to chce stálou edukaci od dětství, ve škole, v médiích, doma. Proč máme na billboardech u silnic reklamu na alkohol, a ne na sport nebo kvalitní potraviny?

V Evropě zatím není pro MASLD schválena specifická léčba, a proto základem její terapie zůstává režimová intervence a důsledná kontrola metabolických komorbidit. Jak vysvětlit pacientovi, že v případě MASLD nejde jen o steatózu jater, ale o důležitý marker celkového metabolického a kardiovaskulárního rizika?

Pacientovi je třeba jasně, ale klidně sdělit: „Neřešíme jen játra, řešíme Vaše celkové zdraví. Při MASLD máte vyšší riziko diabetu, vyšší riziko infarktu, selhání ledvin a mnohem vyšší riziko nádorových onemocnění. Pojďme s tím spolu něco udělat. Není to o zázračné pilulce a nebude to lehké, ale pomohu Vám tím projít. Můžeme to výrazně ovlivnit.“

Jaké místo může mít v současném managementu MASLD podpůrná hepatoprotektivní léčba včetně esenciálních fosfolipidů? Nedávno byla zveřejněna data ze studie EXCEL, která detailně zjišťovala účinnost esenciálních fosfolipidů na snižování steatózy. Co podle Vás tato studie přinesla pro klinickou praxi a co je pro praktického lékaře jejím nejdůležitějším sdělením v kontextu každodenní péče o pacienta s MASLD?

Jak říkáte, jde o podpůrnou léčbu. Hepatoprotektiva nejsou základem ani „řešením“ MASLD. Tím zůstává režimová intervence a léčba komorbidit.

Studie EXCEL hodnotila účinnost a bezpečnost vysoce purifikovaných esenciálních fosfolipidů u pacientů s MASLD. Výsledky ukázaly významné zlepšení jaterní steatózy, kvality života zejména v oblasti únavy a glykemické kontroly.

V tomto kontextu souhlasím s komentářem doc. MUDr. Jiřího Slívy, Ph.D., MBA, který význam esenciálních fosfolipidů zhodnotil takto: „Esenciální fosfolipidy přispívají k obnově lipidového a proteinového metabolismu, zlepšují detoxikační funkce jater, regenerují buněčnou strukturu a zpomalují fibrotizaci. Byly dobře tolerovány a nevykazovaly nové nežádoucí účinky. Studie EXCEL potvrzuje potenciál esenciálních fosfolipidů jako doplňkové terapie v rámci celé komplexní péče o nemocné s MASLD.“ Aby to bylo ale obecně přijato, bude potřeba získat ještě robustnější data.

MUDr. Tomáš Novotný