Statíny u seniorov: ako zachovať vysokú účinnosť a obmedziť myalgie?

Je známe, že kumulatívna expozícia zvýšenému LDL cholesterolu hrá kauzálnu úlohu v aterosklerotickom kardiovaskulárnom ochorení (ASCVD). Niekoľko klinických štúdií preukázalo, že absolútne zníženie LDL cholesterolu pomáha redukovať riziko ASCVD bez ohľadu na vek. Každé zníženie LDL cholesterolu o 1,0 mmol/l predstavuje približne 22% redukciu relatívneho rizika závažných kardiovaskulárnych (KV) príhod. Napriek dôkazom, že zníženie LDL cholesterolu je účinné pri znižovaní rizika ASCVD aj u starších osôb (vo veku > 75 rokov), užívanie účinnej hypolipidemickej liečby s rastúcim vekom klesá, najmä u osôb starších ako 75 rokov, a to z dôvodu obáv z nežiaducich účinkov.

U starších pacientov s aterosklerotickým kardiovaskulárnym ochorením býva častým problémom hlavne znížená tolerancia vysokých dávok statínov – predovšetkým kvôli svalovým bolestiam. Statínmi indukované svalové symptómy (SAMS) sa vyskytujú častejšie pri vyššom dávkovaní, pričom incidencia narastá u osôb starších ako 70 rokov. Zatiaľ čo rastúce množstvo dôkazov podporuje kombinovanú liečbu statínmi so strednou intenzitou s ezetimibom z dôvodu zlepšenia znášanlivosti bez zníženia hypolipidemickej účinnosti (napr. Kim BK et al. Lancet 2022;400:380–390), u starších pacientov sú EBM dáta zatiaľ obmedzené.

Kórejská štúdia SaveSAMS, nedávno publikovaná v časopise Journal of Internal Medicine (Cha JJ et al. J Intern Med 2025;297:400–408), potvrdzuje, že kombinácia nižšej dávky rosuvastatínu (5 mg) s ezetimibom (10 mg) môže byť veľmi vhodnou alternatívou aj u seniorov s vysokým kardiovaskulárnym rizikom.

Dizajn štúdie a charakteristika pacientov

V tejto prospektívnej multicentrickej otvorenej randomizovanej štúdii bolo v období od 8. júna 2021 do 22. septembra 2022 sledovaných celkovo 561 pacientov vo veku nad 70 rokov, z ktorých väčšina mala ischemickú chorobu srdca. Prvá skupina (n = 282) dostávala intenzívnu statínovú monoterapiu (rosuvastatín 20 mg), druhá skupina (n = 279) kombinovala nižšiu dávku rosuvastatínu (5 mg) s ezetimibom (10 mg). Predvolené klinické charakteristiky oboch skupín boli podobné. Priemerný vek pacientov predstavoval 76,9 ± 4,8 roka, 66,7 % tvorili muži. Väčšina pacientov mala ischemickú chorobu srdca (92,0 %), 46,5 % trpelo diabetom mellitom a 21,0 % chronickým ochorením obličiek.

SAMS boli definované ako nové svalové ťažkosti (myalgia, kŕče, stuhnutosť či slabosť), ktoré sa neobjavili v súvislosti s fyzickou aktivitou a vznikli až po začatí liečby statínom. Pozitívny výsledok SAMS bol definovaný ako skóre ≥ 7 podľa navrhnutého klinického indexu pre statínovú myalgiu. Pri každej návšteve (vstupnej, po 1 mesiaci, telefonickej a po 6 mesiacoch) sa pacientov pomocou otázok z tohto skórovacieho systému pýtal nezávislý vyšetrovateľ, ktorý nebol oboznámený s randomizáciou.

Výsledky štúdie

Po pol roku uvedenej hypolipidemickej terapie bola v oboch skupinách podobná účinnosť v dosiahnutí cieľovej hladiny LDL cholesterolu pod 1,8 mmol/l (75 % pri kombinačnej liečbe vs. 69 % pri monoterapii; rozdiel nebol štatisticky významný), bol však zaznamenaný veľký rozdiel vo výskyte svalových ťažkostí spojených so statínmi – iba 0,7 % v skupine s kombináciou rosuvastatín s ezetimibom v porovnaní s intenzívnou statínovou monoterapiou (5,7 %). Celkový cholesterol bol po 6 mesiacoch mierne nižší v skupine kombinujúcej rosuvastatín v dávke 5 mg s ezetimibom (3,21 vs. 3,34 mmol/l).

V skupine s kombinačnou liečbou sa navyše menej často objavoval novovzniknutý diabetes mellitus – u 7 % pacientov oproti takmer 16 % v skupine liečenej rosuvastatínom v dávke 20 mg.

Výsledky tak potvrdzujú, že aj u starších pacientov možno dosiahnuť odporúčané hodnoty LDL cholesterolu inou cestou ako intenzívnou statínovou monoterapiou (kombináciou nižšej dávky statínu s ezetimibom) a pritom významne znížiť riziko nežiaducich účinkov. V praxi to môže byť prínosné predovšetkým u pacientov, ktorí statíny horšie znášajú alebo majú zvýšené riziko vzniku diabetu.

Čo si odniesť do praxe?

Výsledky tejto štúdie dopĺňajú rastúce dôkazy o tom, že menej intenzívna statínová liečba (rosuvastatín 5 mg) v kombinácii s ezetimibom zlepšuje znášanlivosť a zároveň vedie k podobnej (alebo lepšej) redukcii LDL cholesterolu v porovnaní s vysoko intenzívnou statínovou monoterapiou u starších pacientov s ischemickou chorobou srdca alebo inou formou ASCVD, ktorí ťažko tolerujú vyššie dávky statínov.

Je potrebné dodať, že táto štúdia neskúmala najdôležitejší cieľový parameter, riziko kardiovaskulárnych príhod, a mala otvorený dizajn. Nemožno tak úplne vylúčiť, či znalosť zaradenia do danej liečebnej vetvy neovplyvnila hlásenie symptómov, aj keď sa investigátori snažili riziko tohto skreslenia minimalizovať tým, že rozhovory s pacientmi viedol nezávislý vyšetrovateľ, ktorý nebol informovaný o randomizácii na indexovú štúdiu a na hodnotenie SAMS používal štandardizované otázky z navrhnutého klinického indexu pre statínovú myalgiu.

Vzhľadom na to, že v Kórei nie je k dispozícii rosuvastatín v dávke 40 mg, nebolo možné vykonať tiež priame porovnanie medzi maximálnou odporúčanou dávkou rosuvastatínu v monoterapii a kombináciou 5 mg rosuvastatínu s ezetimibom v dávke 10 mg. Predchádzajúce randomizované kontrolované štúdie však ukázali, že kombinácia 5 mg rosuvastatínu s ezetimibom má porovnateľnú hypolipidemickú účinnosť ako rosuvastatín v dávke 20 mg, čo podporuje závery tejto štúdie.

(red)