Ako veľmi zhoršuje MASLD prognózu pacientov s diabetom a obezitou?

Alarmujúci nárast prevalencie, prevyšujúci tretinu celosvetovej populácie, urobil z MASLD jedno z najčastejších chronických pečeňových ochorení, ktorého vývoj úzko kopíruje súčasnú epidémiu obezity a diabetu 2. typu. K zvýšenému záujmu o túto diagnózu zásadne prispela premena chápania samotnej choroby, ktorá už nie je vnímaná ako izolovaná porucha pečene, ale ako komplexné systémové ochorenie s dominantnými kardiovaskulárnymi rizikami, ktoré sú hlavnou príčinou mortality pacientov.

Zmena paradigmy: od NAFLD k MASLD

Pochopenie novej definície MASLD je kľúčové pre každodennú klinickú prax. Zmena názvu z NAFLD na MASLD nie je iba sémantickou úpravou; predstavuje zásadný posun od diagnózy per exclusionem k pozitívnej diagnóze založenej na prítomnosti metabolickej dysfunkcie. Tento prístup nielenže lepšie odráža patofyziologickú podstatu ochorenia, ale zároveň podporuje aktívnejší prístup k manažmentu pacienta už od skorých štádií. Nový termín MASLD opúšťa negatívne a potenciálne stigmatizujúce vymedzenie „nealkoholovej“ steatohepatitídy a nahrádza ho pozitívnou definíciou. Diagnóza MASLD teraz vyžaduje prítomnosť pečeňovej steatózy (preukázanej zobrazovacou metódou alebo histologicky) a aspoň jedného z piatich kľúčových kardiometabolických rizikových faktorov. K tým patrí obezita definovaná podľa BMI alebo obvodu pása, hyperglykémia či diabetes 2. typu, hypertenzia, zvýšené triglyceridy a znížený HDL cholesterol. MASLD zahŕňa široké spektrum pečeňového postihnutia, ktoré sa začína jednoduchou steatózou, môže progredovať do zápalovej formy známej ako metabolicky asociovaná steatohepatitída (MASH) a ďalej viesť k rozvoju pokročilej fibrózy, cirhózy a jej komplikácií vrátane hepatocelulárneho karcinómu (HCC). Podľa dostupných štúdií existuje takmer kompletný, 99,8 % prekryv medzi populáciami predtým diagnostikovanými s NAFLD a novodefinovaným MASLD, čo potvrdzuje, že poznatky získané z výskumu NAFLD je možné plne aplikovať aj na pacientov s MASLD.

Nová epidémia v číslach

Rozsah problému MASLD nadobúda rozmery globálnej epidémie. Podľa recentných metaanalýz sa celosvetová prevalencia odhaduje až na 38 % dospelej populácie a predpokladá sa jej ďalší nárast. Prevalencia MASLD odhadovaná na rok 2040 predstavuje už 56 %, a nad 50 rokov veku dokonca 62 percent. Medzinárodné dáta však odhaľujú ďalšiu znepokojujúcu skutočnosť, že tretina pacientov s pečeňovou steatózou totiž navštívi lekára až s komplikáciami a polovica z nich do roka umiera.

V stredoeurópskom regióne je možné na základe európskych dát predpokladať prevalenciu pohybujúcu sa medzi 25 a 35 % dospelej populácie, pričom najvyššie riziko MASLD majú pacienti s obezitou, diabetom 2. typu a metabolickým syndrómom. V roku 2018 malo niektorú z foriem MASLD až 95 % jedincov s obezitou a 65 % diabetikov 2. typu a 50 % chorých s arteriálnou hypertenziou.

MASLD sa už teraz stalo druhou najčastejšou príčinou transplantácie pečene v Európe a Spojených štátoch a jeho podiel na indikáciách na transplantáciu stále rastie.

Systémové ochorenie s dominantným KV rizikom

MASLD je dnes jednoznačne chápané ako pečeňová manifestácia systémového metabolického ochorenia. Hoci progresia do cirhózy a hepatocelulárneho karcinómu predstavuje závažné riziko, hlavnou príčinou mortality u pacientov s MASLD nie sú pečeňové komplikácie, ale kardiovaskulárne ochorenia a malignity. Metaanalýzy preukázali, že MASLD zvyšuje riziko karcinómu štítnej žľazy približne 2,6-násobne, karcinómu pažeráka takmer 2-násobne a kolorektálneho karcinómu približne 1,6-násobne. MASLD je ďalej spojené s významne zvýšeným rizikom ďalších chorôb, ako je chronické ochorenie obličiek, syndróm polycystických ovárií, hypotyreóza či psoriáza.

Spoločným menovateľom vyššie uvedených klinických prejavov je vo väčšine prípadov viscerálna adipozita, inzulínová rezistencia, dyslipidémia, dysregulácia imunitného systému s chronickým prozápalovým stavom a porucha hormonálnej regulácie intermediárneho metabolizmu aj príjmu potravy. Významnú patogenetickú rolu v prípade MASLD zohráva aj stav črevného mikrobiómu a narušenie regulačnej osi črevo – pečeň a črevo – mozog.

Práve preto sa systematický skríning v primárnej starostlivosti stáva nie voliteľným, ale klinicky nevyhnutným krokom, ktorého manažment by mal byť neodmysliteľnou súčasťou praxe lekárov starajúcich sa o pacientov s metabolickými komorbiditami.

Kto je ohrozený a ako ho identifikovať?

Vzhľadom na to, že MASLD je až do pokročilých štádií typicky asymptomatické, sú aktívne vyhľadávanie rizikových jedincov a ich stratifikácia absolútne kľúčové pre prevenciu rozvoja cirhózy a jej život ohrozujúcich komplikácií. Na tento účel boli vyvinuté a validované jednoduché a široko dostupné nástroje, ktoré umožňujú efektívnu stratifikáciu rizika priamo v ambulancii praktického lekára.

Typický pacient s vysokým rizikom progresie MASLD má charakteristický klinický profil. Medzi najsilnejšie rizikové faktory patrí prediabetes alebo diabetes mellitus 2. typu a obezita, najmä jej abdominálna forma (BMI ≥ 25/30 kg/m²). Prítomnosť ďalších zložiek metabolického syndrómu, ako je arteriálna hypertenzia alebo dyslipidémia (typicky TG ≥ 1,7 mmol/l a HDL ≤ 1 mmol/l u mužov, ≤ 1,3 mmol/l u žien), riziko ďalej násobí. Z tohto dôvodu by mal byť skríning zameraný predovšetkým na pacientov s diabetom 2. typu a na jedincov s obezitou a aspoň jedným ďalším metabolickým rizikovým faktorom, lebo práve v týchto populáciách je prevalencia pokročilej pečeňovej fibrózy najvyššia.

Súčasne sa pripúšťa možnosť takzvanej duálnej etiológie chronického pečeňového ochorenia, napríklad kombinácie s alkoholovou alebo aj inou príčinou pečeňovej steatózy (vírusové hepatitídy, autoimunitné ochorenia).

Praktický algoritmus a rola neinvazívnych testov

Pre efektívny manažment veľkého počtu rizikových pacientov v primárnej starostlivosti sa odporúča jednoduchý dvojstupňový prístup. V prvom kroku možno na skríning pečeňového postihnutia v rizikovej populácii využiť veľmi lacný nástroj, tzv. FIB-4 index, jednoducho vypočítaný na základe veku, hodnoty pečeňových testov a počtu trombocytov. Skóre FIB-4 má vysokú negatívnu prediktívnu hodnotu. Pokiaľ je hodnota FIB-4 < 1,3, nie je potrebné žiadne ďalšie špeciálne vyšetrenie, odporúča sa kontrola o 1 – 3 roky a intervencia k zmene životného štýlu. U osôb starších ako 65 rokov sa však ako hraničná hodnota pre ďalšie vyšetrenie používa FIB-4 ≥ 2,0.

Pokiaľ pacient prekračuje uvedené hraničné hodnoty FIB-4 indexu, mal by byť v druhom kroku odoslaný k hepatológovi na vyšetrenie pečeňovej elastografie pre potvrdenie pečeňovej fibrózy. Toto neinvazívne ultrazvukové vyšetrenie meria tuhosť pečeňového tkaniva a spresňuje rozsah a štádium fibrózy. Okrem úvodného stagingu u pacientov s podozrením na chronické pečeňové ochorenie sa odporúča tiež na monitoráciu liečby a zhodnotenie pečeňovej progresie.

Pripomeňme, že jedinci s vysokou hodnotou FIB-4 majú podľa publikovaných štúdií nielen zvýšené riziko pečeňovej fibrózy a rozvoja MASLD, ale tiež zvýšenú kardiovaskulárnu i celkovú mortalitu v porovnaní s osobami s nízkym FIB-4 skóre. Vysoké hodnoty FIB‑4 sú spojené nielen s vyšším rizikom hepatocelulárneho karcinómu, ale aj mimopečeňových nádorov. Interpretácia výsledku nielen FIB‑4, ale aj elastografického vyšetrenia by mala vždy prebiehať v kontexte klinického obrazu a celkovej anamnézy pacienta. Tuhosť pečeňového tkaniva môže byť totiž zvýšená aj pri akútnych a chronických zápalových ochoreniach, obštrukčnej cholestáze, kongescii pečene pri srdcovom zlyhávaní alebo infiltratívnych procesoch (amyloidóza, lymfómy).

Terapia MASLD a prevencia zhoršovania pečeňových funkcií

Absolútny základ liečby MASLD predstavuje zmena životného štýlu. Hlavným cieľom je redukcia telesnej hmotnosti (kombináciou nefarmakologických intervencií a farmakoterapie), ktorá má preukázateľný a od dávky závislý účinok na pečeňovú histológiu. Zníženie hmotnosti o ≥ 5 % vedie k redukcii pečeňovej steatózy. Pre zlepšenie zápalových zmien (MASH) je nutná redukcia o 7 – 10 %. Na dosiahnutie regresie pečeňovej fibrózy je potrebná redukcia hmotnosti o ≥ 10 %.

Liečba MASLD by sa mala zamerať taktiež na terapiu sprevádzajúcich komorbidít, ako sú diabetes 2. typu, dyslipidémia, najmä pomocou liekov s preukázaným pleiotropným pozitívnym vplyvom na pečeň. Do tejto skupiny patria predovšetkým agonisty GLP-1 receptorov (napr. semaglutid, tirzepatid) a SGLT2 inhibítory, ktoré sú indikované v liečbe diabetu 2. typu a obezity. Ďalej je k dispozícii pioglitazón, účinný u pacientov s diabetom. Použitie týchto liekov v rámci ich primárnych indikácií nielenže zlepšuje kompenzáciu diabetu a vedie k redukcii hmotnosti, ale súčasne prispieva k zlepšeniu pečeňového nálezu a znižuje celkové kardiometabolické riziko pacienta.

V budúcnosti bude pravdepodobne aj reálna možnosť priamo terapeuticky ovplyvniť pečeňovú fibrózu či prebiehajúce zápalové procesy, zatiaľ však nie je špecifická farmakoterapia schválená pre NAFLD/MASLD v klinickej praxi dostupná. Približne pred rokom FDA pre liečbu pečeňovej fibrózy u pacientov s metabolicky asociovanou steatohepatitídou podmienečne schválila agonistu receptorov THR‑β – resmetirom, jeho účinnosť však nie je vysoká a v Európe nie je k dispozícii. Recentne boli tiež publikované nádejné dáta o účinnosti agonistu receptorov pre GLP-1 semaglutidu v rovnakej indikácii. Prebiehajú štúdie aj s ďalšími liekmi používanými v diabetológii a obezitológii zo skupiny GLP‑1/GIP (tirzepatid) či liekmi zo skupiny PAN‑PPAR (lanifibranor) alebo FGF21 (pegozafermin), ktoré majú potenciál ovplyvniť aj pridružené choroby a znížiť tak aterogénne riziko.

Rola esenciálnych fosfolipidov

V adjuvantnej terapii MASLD môžu hrať významnú rolu esenciálne fosfolipidy (EPL), ako je napríklad liek Essentiale forte N. Pripomeňme, že EPL sú zmesou nenasýtených mastných kyselín, ktoré sa zabudovávajú do bunkových membrán poškodených hepatocytov, čím prispievajú k ich regenerácii a zlepšeniu funkcie pečeňových buniek (zvyšujú membránovú fluiditu a uľahčujú transmembránovú výmenu a fungovanie receptorov).

Na základe výsledkov dostupných štúdií je možné konštatovať, že EPL patria medzi liečivá s evidence-based potvrdenou účinnosťou s veľmi dobrým bezpečnostným profilom. Vzhľadom na pozitívne účinky na zloženie a funkcie bunkových membrán je hlavnou indikáciou esenciálnych fosfolipidov urýchlenie ústupu príznakov a normalizácia subjektívnych ťažkostí u pacientov so zápalovým ochorením pečene vrátane MASLD. Popri zlepšení klinických príznakov dochádza po ich liečbe aj k normalizácii biochemických parametrov a nálezu pri ultrasonografickom (či inom zobrazovacom) vyšetrení. V neposlednom rade prispieva výborná tolerancia esenciálnych fosfolipidov taktiež k spokojnosti a dobrej adherencii pacientov k tejto liečbe, a to aj v porovnaní s inou hepatoprotektívnou adjuvantnou farmakoterapiou využívanou pri pečeňových ochoreniach, napr. Hepatil, Heparegen, Proursan či Sylimarol (Hartleb M et al., Eur J Gastroenterol Hepatol. 2021;34:426–434).

Praktické odporúčania pre lekárov v teréne

Steatohepatitída asociovaná s metabolickou dysfunkciou je závažné a veľmi časté systémové metabolické ochorenie s rozsiahlymi extrahepatálnymi komplikáciami, pričom väčšina pacientov je primárne sledovaná v primárnej starostlivosti. Praktickí lekári tak môžu významne prispieť k identifikácii rizikových pacientov aj včasnej diagnostike pokročilej fibrózy a tým tak zásadne ovplyvniť prognózu týchto chorých.

Terapia musí byť komplexná, zameraná na intervenciu životného štýlu a dôsledný manažment kardiometabolických komorbidít s využitím modernej farmakoterapie. V tomto kontexte predstavujú esenciálne fosfolipidy bezpečnú a účinnú doplnkovú liečbu, ktorá na bunkovej úrovni cielene smeruje k obnove poškodených membrán hepatocytov a môže prispieť tak k zlepšeniu pečeňových funkcií, ako aj k zmierneniu subjektívnych ťažkostí pacienta.

(red)