Jak zvládat NÚ inkretinů? Praktická doporučení pro diabetology

Inkretinová léčba v podobě agonistů receptoru pro GLP-1 či duálního agonisty GLP-1 a GIP, tirzepatidu, se již pevně etablovala jako součást moderní terapie diabetu 2. typu. Přínosy těchto léků v oblasti kontroly glykemie, ale také redukce hmotnosti i kardiovaskulární ochrany byly opakovaně potvrzeny v klinických studiích. Díky svým prokázaným antiobezitickým účinkům se inkretinová léčba, především semaglutid a tirzepatid, stala velmi populární nejen v diabetologii, ale je známá i mezi širší laickou veřejností.

Plnému využití této terapie v praxi však často brání výskyt nežádoucích účinků, především gastrointestinálních. Ty mohou být významnou překážkou pro dlouhodobou adherenci nemocných a úspěšné dosažení cílů léčby. Jak těmto komplikacím v každodenní diabetologické praxi předcházet? Stručná a jasná praktická doporučení, jak minimalizovat výskyt nežádoucích účinků semaglutidu a tirzepaidu v léčbě obezity, publikoval recentně Robert Kushner s dalšími kolegy v časopise JAMA.

Začít nejnižší dávkou a titrovat podle tolerance

Je jasné, že informovaný a vhodně poučený nemocný lépe zvládne možné nežádoucí účinky léčby agonisty GLP-1 či tirzepatidem a může tak snáze pokračovat v léčbě. Na co by měli lékaři pacienty před podáním zmíněné inkretinové léčby upozornit a jaké strategie odborníci doporučují pro minimalizaci výskytu nežádoucích účinků?

Nejčastějšími nežádoucími účinky při léčbě semaglutidem či tirzepatidem jsou nauzea (33–44 %), průjem (23–31 %), zvracení (11–25 %), zácpa (17–23 %) a dyspepsie (9–10 %). Objevují se typicky během prvních 48 hodin po zahájení léčby nebo po každém navýšení dávky a bývají mírné až středně závažné.

Pro minimalizaci výskytu gastrointestinálních nežádoucích účinků uvedených inkretinů je zásadní zahajovat léčbu co nejnižší možnou dávkou, tedy 0,25 mg u semaglutidu a 2,5 mg u tirzepatidu, přičemž další zvyšování dávky by mělo následovat obvykle po měsíci, pokud pacient tuto dávku toleruje. Titrace by měla být pomalá a závislá na individuální snášenlivosti pacienta, nikoliv na snaze o dosažení maximální dávky. V řadě případů je nižší, dobře tolerovaná dávka klinicky efektivní a bezpečnější než ambiciózní eskalace léčby vedoucí k jejímu přerušení.

Jak minimalizovat gastrointestinální potíže?

Mezi strategie, jak omezit výskyt nevolnosti, patří důraz na menší porce a pomalou a klidnou konzumaci. Také se doporučuje vyvarovat se tučných jídel, sycených nápojů a alkoholu. Při silné nevolnosti nebo zvracení lze zvážit krátkodobé podávání antiemetik. Při dyspepsii lze zahájit podávání H2-blokátorů nebo inhibitorů protonové pumpy. Zajištění dostatečného množství vlákniny a hydratace může naopak zmírnit případnou zácpu. Její výskyt může podporovat i zpožděné vyprazdňování žaludku a snížená žízeň v důsledku inkretinové léčby. Pokud nemocného trápí obstipace, lze mu nabídnout léčbu projímadly podporujícími zvětšení objemu stolice či osmotickými nebo stimulačními projímadly.

Přetrvávají-li symptomy delší dobu, je nutné zvážit zpomalení titrace, snížení dávky, nebo i dočasné přerušení léčby na bázi GLP-1 agonistů. Někteří pacienti, kteří netolerují jednu molekulu, mohou profitovat z přechodu na jinou inkretinovou terapii. Lékaři by také měli pravidelně (tj. alespoň každé tři měsíce) přehodnocovat a upravovat souběžně podávanou antidiabetickou terapii a popřípadě další léky, jako jsou antihypertenziva, v reakci na kontrolu glykemie a změny krevního tlaku spojené s užíváním inkretinů.

Riziková je ztráta svalové hmoty

Podávání léků na bázi GLP-1 receptorových agonistů má kromě vlivu na kontrolu glykemie také významné antiobezitické účinky a možné komplikace související s rychlou redukcí hmotnosti. Na základě důkazů z klinických studií lze u semaglutidu očekávat průměrný procentuální úbytek hmotnosti až 15 % a u tirzepatidu až 21 %. Právě významná redukce hmotnosti může být pro mnoho obézních diabetiků 2. typu velmi atraktivní. Specifická hranice pro nadměrný úbytek hmotnosti při terapii založené na inkretinech nebyla definována, ale může jít o rychlý a významný úbytek hmotnosti nebo úbytek hmotnosti, který zhoršuje tělesné funkce. Pacienty je proto třeba informovat, že bezpečný úbytek hmotnosti by se měl podle odborníků pohybovat v rozmezí 0,23–0,91 kg za týden a také že žádoucí redukce hmotnosti bývá doprovázena i nežádoucí ztrátou netukové, respektive svalové hmoty, které je třeba předcházet.

Jak uvádí například analýza, kterou koncem roku 2024 publikovala prof. Carla Prado v časopise Lancet Diabetes & Endocrinology (Prado CM et al., Lancet Diabetes Endocrinol 2024), ztráta svalové hmoty související s léčbou agonisty GLP-1 se pohybuje v rozmezí 25–39 % celkové ztráty hmotnosti během 36–72 týdnů. Jde tak o několikanásobně větší ztrátu, než jaký je běžný úbytek svalové hmoty podmíněný věkem, který ve věku od 40 do 70 let činí přibližně 0,8 % ročně.

Není třeba připomínat, že svalová hmota hraje zásadní roli jak v metabolickém zdraví, tak ve fyzické zdatnosti a při zajištění mobility. Vedle posturální funkce jsou kosterní svaly zodpovědné za přibližně 70–80 % postprandiálního vychytávání glukózy prostřednictvím inzulin dependentních mechanismů. Větší ztráta kosterního svalstva tak může vést k významným metabolickým komplikacím, ale i k progresivní svalové slabosti (sarkopenii) a k vyššímu riziku pádů a zranění. Proto je důležité při podávání inkretinové léčby minimalizovat ztrátu svalové hmoty pacientů prostřednictvím správné nutriční a pohybové intervence.

Jak minimalizovat úbytek svalů?

Pacienty je třeba aktivně instruovat, aby se soustředili na kvalitu stravy. Jednou z klíčových intervencí k udržení svalové hmoty během hubnutí v důsledku podávání semaglutidu či tirzepatidu je dostatečný příjem bílkovin. Za optimální pro prevenci ztráty svalové hmoty během redukční diety je považován příjem bílkovin v rozmezí 1,2–1,6 g/kg tělesné hmotnosti denně. Druhým základním prvkem prevence ztráty svalové hmoty je vhodná fyzická aktivita, zejména kombinace aerobního a silového tréninku.

Při každé návštěvě by proto lékaři měli posoudit nejen glykemické parametry a případné změny krevního tlaku, ale také monitorovat úbytek hmotnosti a změnu obvodu pasu. Doporučuje se také ptát se pacientů na množství a kvalitu konzumované stravy, provozovanou fyzickou aktivitu, ale i kvalitu života a duševního zdraví (depresivní příznaky, sebevražedné myšlenky, nežádoucí změny nálady či chování).

Pokud lékaři nemají dostatečné zkušenosti nebo čas na detailní vedení pacienta v oblasti úpravy stravování a pohybového režimu, mohou zvážit spolupráci s nutričními terapeuty, fyzioterapeuty nebo odborníky na pohybovou aktivitu. V každém případě platí, že při významné redukci hmotnosti či velké ztrátě svalové hmoty je vhodné uvažovat o deeskalaci nebo ukončení terapie založené na inkretinech.

Co čekat při ukončení léčby inkretiny?

Otázku ukončení inkretinové terapie bude kvůli vysoké ceně a omezené úhradě muset řešit značná část pacientů i jejich lékařů. Je třeba počítat s tím, že její ukončení bývá spojeno se zvýšeným hladem pacientů a nárůstem hmotnosti o dvě třetiny předchozího úbytku hmotnosti během prvního roku. V nárůstu hmotnosti však existuje jistá variabilita. Kardiometabolické komplikace obezity, které se s léčbou inkretiny zlepšily, se mohou po ukončení terapie zhoršit. V současné době bohužel neexistují žádná doporučení, založená na datech EBM, týkající se dlouhodobé léčby obezity založené na inkretinech. Podle některých odborníků lze při snaze o deeskalaci zvážit alternativní přístupy, včetně snížení frekvence dávkování nebo postupného vysazování léků s intenzivnější intervencí životního stylu.

(red)