Jak při redukci hmotnosti s GLP-1 RA zajistit prevenci sarkopenie?

Otázka zachování dostatečné svalové hmoty a fyzické zdatnosti by při farmakologicky řízené redukci hmotnosti neměla být v klinické praxi podceňována. Pokles hmotnosti sám o sobě nevypovídá o tom, zda je redukce pro pacienta skutečně přínosná. Parametry jako BMI nebo obvod pasu sice zůstávají v klinické praxi běžně používané, pro hodnocení změn tělesného složení a rozlišení mezi úbytkem tuku a úbytkem svalové hmoty však mají jen omezenou výpovědní hodnotu.

Sarkopenická obezita jako klinický problém

Ještě donedávna nebyla sarkopenie u pacientů s obezitou vnímána jako častý nebo klinicky významný problém. Dnes však víme, že pacienti s obézním fenotypem mohou mít současně nízký podíl funkčně kvalitní svalové hmoty, tedy obraz sarkopenické obezity, a právě tato kombinace může při redukci hmotnosti dále progredovat.

Je třeba si uvědomit, že při redukci hmotnosti o 10 kilogramů může přibližně 2–3 kilogramy z této ztráty připadat na svalovou hmotu. Klinický problém se navíc prohlubuje ve chvíli, kdy pacient léčbu přeruší nebo ukončí a následně znovu přibírá převážně tukovou tkáň, nikoli ztracené svaly.

Součástí farmakoterapie musí být edukace

Právě proto by antiobezitika, včetně GLP-1 RA, neměla být vnímána jako izolované řešení léčby obezity. Jejich podávání má být od počátku spojeno s cílenou edukací pacienta, která zdůrazní nutnost ochrany svalové hmoty během redukce hmotnosti.

Z praktického hlediska stojí tato strategie na dvou pilířích: pravidelné odporové fyzické aktivitě a dostatečném příjmu bílkovin. Zásadní je zejména pravidelná odporová fyzická aktivita (alespoň 2–3× týdně), přestože bývá pacienty méně akceptována než aerobní pohyb (chůze, běh).

Proč rozhoduje svalová rezerva?

Svalová síla a svalová hmota mají zásadní význam nejen v produktivním věku, ale zejména pro kvalitu stáří. Vrchol svalové síly nepřichází nutně kolem 20. roku života, ale spíše až kolem 40 let, a další průběh pak závisí na velikosti dosažené svalové rezervy i na schopnosti jejího dlouhodobého udržení.

Ve vyšším věku dochází k přirozenému úbytku svalové hmoty, který lze ovlivnit především životním stylem, zejména cvičením a adekvátní výživou. Pokud do tohoto procesu vstoupí léčba, která sice snižuje hmotnost, ale současně urychlí ztrátu svalové hmoty, může se pacient ve stáří rychleji posunout do pásma snížené fyzické výkonnosti, křehkosti (frailty) a následné závislosti na pomoci dalších osob.

Bílkoviny jako praktické doporučení

Neméně důležitou součástí intervence spojené s antiobezitickou terapií je dostatečný příjem bílkovin. Za prakticky využitelné lze považovat doporučení přibližně 0,8 až 1,5 g bílkovin na kilogram tělesné hmotnosti denně, přičemž u pacientů s obezitou je vhodnější vycházet nikoli z aktuální tělesné hmotnosti, ale z tzv. adjustované tělesné hmotnosti. Pacienti by také měli vědět, že 100 gramů masa neznamená 100 gramů bílkovin, ale přibližně jen 30 gramů kvalitní proteinové složky. U pacienta s obezitou o hmotnosti kolem 120 kilogramů tak může být dosažení příjmu kolem 100 gramů bílkovin denně náročnější, než se na první pohled zdá. Bez cílené edukace a nutričního poradenství bývá v běžném režimu příjem spíše nedostatečný.

Myokiny jako budoucí nástroj ochrany svalové hmoty

Z hlediska dalších terapeutických možností prevence sarkopenie je mimořádně zajímavá oblast myokinů a jejich farmakologické modulace. Myokiny jsou cytokiny, peptidy a další signální molekuly uvolňované pracujícím kosterním svalem při fyzické aktivitě a podílejí se na systémové komunikaci mezi svalem a dalšími orgány. Ovlivňují mimo jiné tukovou tkáň, inzulinovou senzitivitu, utilizaci glukózy, zánětlivou odpověď i energetický metabolismus.

Kosterní sval je proto třeba chápat nejen jako efektor pohybu, ale také jako významný endokrinní orgán. Mezi molekuly zmiňované v této souvislosti patří například interleukiny IL-6, IL-15, IL-4 a IL-7, dále irisin, katepsin B, myostatin, osteoprotegerin, IGF-1, FGF-2, FSTL-1 či BDNF. Jejich účinky zasahují řadu tkání včetně viscerální tukové tkáně, jater, pankreatu, GIT, kostí, cév, imunitního systému, nadledvin, kůže i CNS.

Z pohledu terapeutického využití se velká pozornost soustředí zejména na interleukin 6, irisin a myostatin. Zatímco interleukin 6 má při akutní fyzické aktivitě krátkodobé příznivé metabolické účinky (zlepšení citlivosti na inzulin, utilizace glukózy a využití lipidových substrátů), jeho chronicky zvýšené hladiny v důsledku uvolňování z makrofágů a monocytů při chronickém zánětu jsou spojeny s nežádoucím prozánětlivým působením. Právě rozdíl mezi krátkodobým pulzním uvolněním při fyzické aktivitě a dlouhodobě zvýšenou koncentrací při chronickém zánětu zásadně limituje jeho přímé terapeutické využití.

Irisin a myostatin

Dalším intenzivně diskutovaným myokinem je irisin, který podporuje přeměnu bílé tukové tkáně na hnědou a tím přispívá ke zvýšení energetického výdeje. Z diabetologického a obezitologického pohledu je však v současnosti nejzajímavějším cílem především myostatin.

Myostatin brzdí růst svalové hmoty, je inhibován fyzickou aktivitou a jeho hladina bývá zvýšená u obezity. Jeho blokáda se proto jeví jako logická cesta k omezení úbytku svalové hmoty během redukce hmotnosti a k podpoře zachování funkční zdatnosti.

Nejperspektivnějším farmakologickým směrem se proto dnes jeví zásah do myostatin-aktivinové dráhy. Při blokádě aktivinových receptorů dochází k inhibici účinku myostatinu, což vede k hypertrofii svalové tkáně. Zároveň je však nutné zdůraznit, že cílem této intervence by mělo být zachování funkční svalové hmoty a fyzické výkonnosti, nikoli snaha o dosažení objemné, ale funkčně málo kvalitní muskulatury.

Mezi nejperspektivnější kandidáty této skupiny patří bimagrumab, trevogrumab a apitegromab, které jsou již ve fázi II klinického výzkumu.

Anabolické hormony a exercise mimetika

Další uvažovanou skupinou byly selektivní modulátory androgenního receptoru. Tyto látky mají účinek podobný testosteronu, vážou se na androgenní receptor, mají cílený anabolický účinek na sval, menší účinek na prostatu a potenciálně příznivý efekt na kostní tkáň. Jako zástupci byly uvedeny ostarin a ligandrol. Tento směr má však zásadní limitace. Uvedené látky potlačují endogenní produkci testosteronu, zvyšují kardiovaskulární riziko a současně jsou zneužívány v dopingu i mimo medicínu, zejména v kulturistice.

Třetí zvažovanou oblastí jsou exercise mimetika, tedy látky napodobující hormonální a metabolické efekty pohybové aktivity prostřednictvím zásahu do signálních os myokinů. Princip je atraktivní zejména u pacientů, u nichž je reálná adherence k pohybové intervenci omezená, ale současně je zřejmé, že farmakologická náhrada pohybu bude vždy jen dílčí.

K látkám testovaným v této oblasti patří agonisté apelinové dráhy, irisinové modulátory a přístupy založené na FGF21. Z agonistů apelinové dráhy je na myších modelech zkoumán azelaprag, který by mohl mít potenciální efekt na oddálení pocitu únavy. Irisinové modulátory pak podporují přeměnu bílé tukové tkáně na metabolicky aktivnější hnědou tukovou tkáň a u FGF21 analoga se testuje jeho uplatnění při oxidaci tuků, zvýšení uptake glukózy a omezení ektopického ukládání tuku.

Co z toho plyne pro diabetologa?

Pro každodenní diabetologickou praxi z toho vyplývá, že při léčbě obezity pomocí GLP-1 RA nestačí sledovat pouze pokles hmotnosti, ale je vhodné hodnotit i změny tělesného složení, ideálně pomocí bioimpedančních metod, například pomocí přístrojů typu InBody.

Stejně důležité je pacientovi již na začátku vysvětlit, že cílem není jen redukce hmotnosti, ale zachování metabolicky i funkčně významné svalové hmoty. Prakticky to znamená kombinovat farmakoterapii s odpovídající edukací, doporučením odporového cvičení a aktivním vedením k dostatečnému příjmu bílkovin.

Závěrem

Budoucnost pravděpodobně přinese nové kombinace antiobezitik s látkami, které budou lépe chránit svalovou hmotu. Do té doby ale zůstává základem dobře vedená klinická péče: racionálně indikovaná farmakoterapie, sledování tělesného složení, dostatek bílkovin a systematická podpora fyzické aktivity.

Redakčně zpracováno na základě sdělení, které na 62. diabetologických dnech v Luhačovicích přednesla:
doc. MUDr. Eva Horová, Ph.D.
III. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN v Praze