Statiny u seniorů: jak zachovat vysokou účinnost a omezit myalgie?

Je známo, že kumulativní expozice zvýšenému LDL-cholesterolu hraje kauzální roli v aterosklerotickém kardiovaskulárním onemocnění (ASCVD – atherosclerotic cardiovascular disease). Několik klinických studií prokázalo, že absolutní snížení LDL-cholesterolu pomáhá redukovat riziko ASCVD bez ohledu na věk. Každé snížení LDL-cholesterolu o 1,0 mmol/l představuje přibližně 22% redukci relativního rizika závažných kardiovaskulárních (KV) příhod. Navzdory důkazům, že snížení LDL-cholesterolu je účinné při snižování rizika ASCVD i u starších osob (ve věku > 75 let), užívání účinné hypolipidemické léčby s rostoucím věkem klesá, zejména u osob starších 75 let, a to z důvodu obav z nežádoucích účinků.

U starších pacientů s aterosklerotickým kardiovaskulárním onemocněním bývá častým problémem hlavně snížená tolerance vysokých dávek statinů – především kvůli svalovým bolestem. Svalové symptomy indukované statiny (SAMS – statin-associated muscle symptoms) se vyskytují častěji při vyšším dávkování, přičemž incidence narůstá u osob starších 70 let. Zatímco rostoucí množství důkazů podporuje kombinovanou léčbu statiny se střední intenzitou s ezetimibem z důvodu zlepšení snášenlivosti bez snížení hypolipidemické účinnosti (například Kim BK et al. Lancet 2022;400:380–390), u starších pacientů jsou EBM data zatím omezená.

Korejská studie SaveSAMS, nedávno publikovaná v časopise Journal of Internal Medicine (Cha JJ et al. J Intern Med 2025;297:400–408), potvrzuje, že kombinace nižší dávky rosuvastatinu (5 mg) s ezetimibem (10 mg) může být velmi vhodnou alternativou i u seniorů s vysokým kardiovaskulárním rizikem.

Design studie a charakteristika pacientů

V této prospektivní, multicentrické, otevřené, randomizované studii bylo v období od 8. června 2021 do 22. září 2022 sledováno celkem 561 pacientů ve věku nad 70 let, z nichž většina měla ischemickou chorobu srdeční. První skupina (n = 282) dostávala intenzivní statinovou monoterapii (rosuvastatin 20 mg), druhá skupina (n = 279) kombinovala nižší dávku rosuvastatinu (5 mg) s ezetimibem (10 mg). Výchozí klinické charakteristiky obou skupin byly obdobné. Průměrný věk pacientů činil 76,9 ± 4,8 roku, 66,7 % byli muži. Většina pacientů měla ischemickou chorobu srdeční (92,0 %), 46,5 % trpělo diabetem a 21,0 % chronickým onemocněním ledvin.

SAMS byly definovány jako nové svalové obtíže (myalgie, křeče, ztuhlost či slabost), které se neobjevily v souvislosti s fyzickou aktivitou a vznikly až po zahájení léčby statinem. Pozitivní výsledek SAMS byl definován jako skóre ≥ 7 dle navrženého klinického indexu pro statinovou myalgii. Při každé návštěvě (vstupní, po 1 měsíci, telefonické, a po 6 měsících) byli pacienti dotazováni pomocí otázek z tohoto skórovacího systému nezávislým vyšetřujícím, který nebyl obeznámen s randomizací.

Výsledky studie

Po půl roce uvedené hypolipidemické terapie byla u obou skupin podobná účinnost v dosažení cílové hladiny LDL-cholesterolu pod 1,8 mmol/l (75 % při kombinační léčbě vs. 69 % u monoterapie; rozdíl nebyl statisticky významný), byl však zaznamenán velký rozdíl ve výskytu svalových obtíží spojených se statiny – pouze 0,7 % ve skupině s kombinací rosuvastatin + ezetimib, v porovnání s intenzivní statinovou monoterapií (5,7 %). Celkový cholesterol byl po 6 měsících mírně nižší ve skupině kombinující rosuvastatin v dávce 5 mg s ezetimibem (3,21 vs. 3,34 mmol/l).

Ve skupině s kombinační léčbou se navíc méně často objevoval nově vzniklý diabetes mellitus – u 7 % pacientů oproti téměř 16 % ve skupině léčené rosuvastatinem v dávce 20 mg.

Výsledky tak potvrzují, že i u starších pacientů lze dosáhnout doporučených hodnot LDL-cholesterolu jinou cestou než intenzivní statinovou monoterapií (kombinací nižší dávky statinu s ezetimibem) a přitom významně snížit riziko nežádoucích účinků. V praxi to může být přínosné především u pacientů, kteří statiny hůře snášejí nebo mají zvýšené riziko pro vznik diabetu.

Co si odnést do praxe?

Výsledky této studie doplňují rostoucí důkazy o tom, že méně intenzivní statinová léčba (rosuvastatin 5 mg) v kombinaci s ezetimibem zlepšuje snášenlivost a zároveň vede k podobné (nebo lepší) redukci LDL-cholesterolu ve srovnání s vysoce intenzivní statinovou monoterapií u starších pacientů s ischemickou chorobou srdeční nebo jinou formou ASCVD, kteří obtížně tolerují vyšší dávky statinů.

Je třeba dodat, že tato studie nezkoumala nejdůležitější cílový parametr, riziko kardiovaskulárních příhod, a měla otevřený design. Nelze tak zcela vyloučit, zda znalost zařazení do dané léčebné větve neovlivnila hlášení symptomů, i když se investigátoři snažili riziko tohoto zkreslení minimalizovat tím, že rozhovory s pacienty vedl nezávislý vyšetřující, který nebyl informován o randomizaci, a k hodnocení SAMS používal standardizované otázky z navrženého klinického indexu pro statinovou myalgii.

Vzhledem k tomu, že v Korejské republice není k dispozici rosuvastatin v dávce 40 mg, nebylo možné také provést přímé srovnání mezi maximální doporučenou dávkou rosuvastatinu v monoterapii a kombinací 5 mg rosuvastatinu s ezetimibem v dávce 10 mg. Nicméně předchozí randomizované kontrolované studie ukázaly, že kombinace 5 mg rosuvastatinu s ezetimibem má srovnatelnou hypolipidemickou účinnost jako rosuvastatin v dávce 20 mg, což podporuje závěry této studie.

(red)