„Čím dříve, tím lépe“. Kdy zahájit léčbu HF i bez echokardiografie?

Srdeční selhání (HF) představuje nejčastější příčinu hospitalizace pacientů ve věkové kategorii nad 65 let a setrvale patří mezi důležité důvody hospitalizace z kardiovaskulárních příčin. Také z pohledu průměrné ošetřovací doby je srdeční selhání na špici z nejčastějších kardiovaskulárních diagnóz. Nepřekvapí proto, že náklady na nemocniční péči tvoří největší část celkových nákladů na péči o nemocné s HF, což vede k potřebě optimalizovat a zefektivnit management léčby těchto pacientů.

Také platí, že riziko hospitalizace pro srdeční selhání představuje parametr, který je nejvíce ovlivněn léčbou řízenou na základě platných guidelines (GDMT – guideline-directed medical therapy). Současně až dosud platil předpoklad, že nutnost hospitalizace pro srdeční selhání je ukazatelem progrese HF a zároveň nepřímým prediktorem mortality.

Jak zlepšit trajektorii pacientů s HF?

Samotná hospitalizace však nemusí vždy ovlivňovat trajektorii klinického stavu pacienta s HF ve smyslu zhoršení jeho prognózy, jak naznačuje analýza švédského registru SwedeHF (Swedish Heart Failure Registry). Chris Kapelios ve svém nedávném komentáři v Circulation (Kapelios CJ, Lund LH, Circulation 2024;149:1062–1064) upozorňuje na to, že dle analýzy registru SwedeHF sice péče s aktivním zapojením zdravotních sester a ambulancí, specializovaných na HF, nevedla vždy ke snížení počtu hospitalizací pro HF, ale výrazně snížila celkovou mortalitu těchto nemocných. Tento paradox lze vysvětlit tím, že intenzivnější sledování klinického stavu pacientů umožňuje časnou detekci mírné dekompenzace, která je řešena kratší preventivní hospitalizací vedoucí k rychlé stabilizaci stavu. Ideální model péče by pak mohl zahrnovat časté nebo nepřetržité monitorování pacientů a bezodkladné intervence v ambulantním prostředí již při detekci preklinické dekompenzace s cílem zabránit rozvoji závažného akutního zhoršení. Jinými slovy, čím dříve a intenzivněji je u pacientů se srdečním selháním zahájen monitoring jejich stavu a účinná léčba, tím více je možné oddálit progresi onemocnění, snížit počet urgentních hospitalizací a zlepšit celkovou prognózu, včetně mortality.

Tyto závěry podporují také výsledky studie STRONG-HF, která prokázala přibližně 33% snížení rizika primárního cíle složeného z úmrtí či hospitalizace po 180 dnech od akutní dekompenzace u pacientů, jimž byla poskytována intenzivní a včasná posthospitalizační péče, zahrnující časté kontroly, rychlou up-titraci léků doporučovaných guidelines a monitorování klinického stavu jedinců s HF, včetně NT-proBNP, ve srovnání s obvyklou péčí.

Co doporučuje nový konsenzus ESC, HFSA a JHFS?

V ambulantním prostředí představuje fáze před manifestací dekompenzace zcela zásadní příležitost k ovlivnění klinické trajektorie. Klíčovým momentem je identifikace nemocného již při prvních symptomech, zejména u pacientů s HFpEF. Tím spíše, že tato diagnóza se často vyskytuje u starších a křehkých nemocných. To je v souladu s doporučením nejnovějšího klinického konsenzu ESC, HFSA a JHFS z dubna 2025 (Rosano GMC et al., Eur J Heart Fail 2025 Apr 22), který zdůrazňuje význam časné a systematické péče včetně intenzivního ambulantního sledování a včasné terapeutické intervence u pacientů se srdečním selháním. Autoři tohoto konsenzu mimo jiné vyzývají k úpravě diagnosticko-terapeutického algoritmu u osob s podezřením na srdeční selhání.

Podstatou doporučované změny je zahájení léčby, zejména podání inhibitoru SGLT2 (SGLT2i), bez zbytečných odkladů a zdržení způsobeného čekáním na echokardiografické potvrzení diagnózy HF. U pacientů s přítomnými symptomy a podezřením na srdeční selhání, u nichž koncentrace NT-proBNP přesahuje 400 pg/ml, má být bezodkladně zahájena léčba inhibitorem SGLT2, popřípadě antagonistou mineralokortikoidních receptorů (pokud je to vhodné) ještě před echokardiografickým vyšetřením, které by mělo být provedeno až v dalším kroku k určení typu srdečního selhání (HFrEF, HFpEF) a případných dalších komorbidit. Aby takový postup mohl být aplikován, je důležité u nemocných s příznaky srdečního selhání – jako jsou dušnost, únava a snížená výkonost, otoky dolních končetin, ortopnoe či noční paroxysmální dušnost – provést vyšetření NT-proBNP. V řadě kardiologických, angiologických, ale také interních či diabetologických ambulancí lze dnes natriuretické peptidy vyšetřit přímo v ordinaci pomocí POCT analyzátoru. Toto vyšetření je plně hrazeno a lze jej provádět při každé kontrole pacienta s HF.

Tím dochází ke změně tradiční praxe „nejprve vyšetřit ECHO, pak léčit“ ve prospěch modelu „nejprve léčit, poté dovyšetřit ECHO“. Konsenzus tak zdůrazňuje, že čekání na výsledek echokardiografického vyšetření nesmí být důvodem k odkladu terapie ovlivňující prognózu, protože právě zdržení v zahájení léčby výrazně zhoršuje další osud nemocného.

Jak moc oddalování léčby zhoršuje prognózu HF?

Na to, že oddalováním účinné doporučované terapie dochází ke zhoršování prognózy nemocných s HF, existuje množství důkazů. Podle Gregga Fonarowa (Fonarow GC, Greene SJ, J Am Coll Cardiol 2023;81:2145–2148) dochází při oddálení, vynechání nebo nedostatečné titraci doporučené farmakoterapie u pacientů se srdečním selháním jak k významnému zvýšení rizika hospitalizací, tak k nárůstu mortality. Konkrétně u pacientů s HFrEF je absence léčby beta-blokátory spojena se zvýšením rizika celkové mortality o 34–35 % a s nárůstem rizika úmrtí nebo hospitalizace pro HF o 19–24 %. Pokud není včas podán ARNI, dochází přibližně k 25% nárůstu rizika celkové mortality a k 30% zvýšení rizika kardiovaskulárního úmrtí nebo hospitalizace pro HF ve srovnání s hypotetickým placebem. U pacientů neléčených antagonisty mineralokortikoidních receptorů (MRA) stoupá riziko celkové mortality o 24–35 % a riziko hospitalizace pro HF o 35–42 %. Nepodání inhibitoru SGLT2 je pak spojeno se zvýšením rizika celkové mortality o 13 % a rizika hospitalizace pro HF o 31 %.

U pacientů s HFpEF zvyšuje absence léčby inhibitorem SGLT2 riziko kardiovaskulárního úmrtí nebo hospitalizace pro HF o 20 % a riziko samotné hospitalizace pro HF o 26 %. Proto je podle G. Fonarowa potřeba přistupovat k podávání farmakoterapie s urgentností odpovídající závažnosti srdečního selhání, podobně jako u pacientů s diagnostikovaným nádorovým onemocněním.

Ambulantní farmakoterapie HF v ČR

V každodenní praxi je podání léčby, která prokazatelně snižuje mortalitu a morbiditu, často odkládáno, což vede ke zbytečnému zhoršení klinického stavu pacientů. Data ukazují, že většina nemocných není adekvátně zaléčena ani v průběhu hospitalizace. Z observační studie MOTS-HF, která zkoumala úroveň diagnostiky a léčby srdečního selhání v České republice v období let 2022–2024, vyplývá, že v optimalizaci farmakoterapie HF existují jisté rezervy. Podíl pacientů léčených kompletní čtyřkombinací (ARNI, beta-blokátor, MRA, SGLT2i) dosáhl 57 % u nemocných se sníženou ejekční frakcí (HFrEF) a 45 % u pacientů s HF se zlepšenou ejekční frakce (HFimpEF). Co se týče jednotlivých léků, ARNI užívalo 57 % všech pacientů, beta-blokátory 94 %, MRA 81 % a inhibitory SGLT2 66 % nemocných. Ovšem maximální tolerované dávky ARNI dosáhlo pouze 12 % pacientů a beta-blokátorů 17 % nemocných, tedy podobné procento jako před deseti lety v registru FAR NHL. U pacientů s HFpEF užívala glifloziny téměř polovina (46,7 %) a podobné procento bylo léčeno MRA. Do registru MOST-HF (Multicentric Observational prospective cohort STudy of the Heart Failure outpatients management in the Czech Republic) přispívalo daty 14 ambulancí srdečního selhání z kardiologických center a 2 soukromé kardiologické ambulance. Zařazeno bylo 1 050 pacientů s průměrnou dobou trvání HF přes čtyři roky, 73,4 % tvořili muži a 26,6 % ženy, průměrný věk byl 64,5 roku. HFrEF mělo 68,3 % nemocných, HFmrEF 9,4 %, HFpEF 8,6 % a HFimpEF 13,8 % pacientů. Průměrná EF LK byla 36,8 % (medián 35 %).

Význam časného podání dapagliflozinu

Přitom podávání základní čtyřkombinace léčby (ARNI, beta-blokátor, MRA, SGLT2i) by mělo být u pacientů s HFrEF zahájeno podle současných doporučení již během hospitalizace, jakmile jsou hemodynamicky stabilní. Data ze studie DICTATE-AHF navíc ukazují, že časné podání terapie dapagliflozinem u pacientů hospitalizovaných pro akutní dekompenzaci srdečního selhání podpoří rychlejší dekongesci a tím i rychlejší stabilizaci stavu. I když dapagliflozin není indikován přímo k léčbě akutního srdečního selhání, přispívá také k rychlejší optimalizaci GDMT, neboť snižuje riziko hyperkalemie a zpomaluje zhoršování renálních funkcí, což umožňuje up-titraci ARNI a MRA. Ze studie DAPA-HF a DELIVER také vyplývá, že zahájení terapie dapagliflozinem se velmi rychle (do 2–4 týdnů) odrazí v redukci kardiovaskulárních úmrtí a zhoršení pro HF bez ohledu na ejekční frakci.

Podle platných doporučení ESC pro diagnostiku a léčbu srdečního selhání by strategie časné a intenzivní up-titrace léků pro terapii HF měla být zahájena ještě před ukončením hospitalizace pro HF a následně by měla pokračovat během kontrolních návštěv u ambulantního kardiologa, které by měly probíhat častěji zejména v prvních šesti týdnech po dimisi, s cílem minimalizovat riziko rehospitalizací pro HF a snížit celkovou mortalitu. Připomeňme, že posthospitalizační fáze, zejména prvních 30 dnů po dimisi, je spojena s nejvyšším rizikem rehospitalizace a mortality. Proto se během časných ambulantních kontrol doporučuje pečlivá monitorace klinického stavu, aktivní up-titrace farmakoterapie a její optimalizace dle NT-proBNP, TK, srdeční frekvence a renálních funkcí. Kromě toho je však v dlouhodobé ambulantní péči potřeba také sledovat adherenci nemocných k doporučené terapii, protože je známo, že až 40 % pacientů do roka vysadí alespoň jeden z užívaných léků (Savarese G et al., JACC Heart Fail 2023;11:1–14).

Komplexní přístup je založen na spolupráci

Optimalizace léčby srdečního selhání je kontinuální proces, který vyžaduje trvalé úsilí a úzkou spolupráci mezi nemocničním a ambulantním segmentem péče. Tento komplexní přístup by měl být organizován v rámci paprskového modelu péče, kde je pacientovi zajištěna plynulá koordinace mezi praktickým lékařem, specializovanou ambulancí, spádovou nemocnicí a terciárním centrem s možností využití pokročilých intervencí a podpůrných metod. Takto strukturovaná péče umožňuje nejen efektivní řízení farmakoterapie a klinického stavu, ale i časnou detekci komplikací a včasnou intervenci, což v konečném důsledku umožňuje zlepšit prognózu pacientů se srdečním selháním.

Redakčně zpracováno podle sdělení, která zazněla na sympoziu společnosti AstraZeneca na XXXIII. výročním sjezdu České kardiologické společnosti v květnu 2025 v Brně.