Apixaban vs rivaroxaban a warfarin: co zvolit u žilního tromboembolismu?

Žilní tromboembolismus (VTE), zahrnující hlubokou žilní trombózu (DVT) a plicní embolii (PE), je běžnou a potenciálně život ohrožující diagnózou, přičemž v ambulantní praxi se praktičtí lékaři setkávají s pacienty po prodělané epizodě stále častěji. Rozhodnutí o zahájení a volbě konkrétního antikoagulačního režimu proto zůstává zásadním klinickým krokem.

Studie publikovaná v květnu 2025 v časopise JAMA Internal Medicine přináší důležitá srovnávací data mezi třemi běžně užívanými perorálními antikoagulancii – apixabanem, rivaroxabanem a warfarinem – a poskytuje praktické vodítko, který z těchto léků může být optimální volbou pro většinu pacientů.

Jaká byla charakteristika pacientů?

Šlo o observační kohortovou studii, která využívala data amerického systému Medicare a dvou registrů zdravotních pojišťoven v USA. Do studie bylo zařazeno celkem 163 593 pacientů starších 18 let, kteří byli propuštěni z nemocnice po hospitalizaci pro VTE a zahájili léčbu jedním ze tří hlavních orálních antikoagulancií – apixabanem, rivaroxabanem či warfarinem – během 30 dnů po hospitalizaci pro žilní tromboembolismus v období mezi lety 2017 až 2024.

Největší část souboru tvořili pacienti užívající apixaban (58,5 %), dále následovali nemocní léčení rivaroxabanem (25,7 %) a menší část tvořili pacienti s warfarinem (15,8 %). Průměrný věk přesahoval 71 let, což reflektuje převažující zastoupení starších osob s touto diagnózou v populaci, ženy tvořily přibližně 56,7 % celkového souboru. Téměř tři čtvrtiny osob (73 %) byly hospitalizovány primárně pro plicní embolii, zatímco hluboká žilní trombóza byla u zbývajících 27 % pacientů.

Z významných komorbidit byl výrazný podíl pacientů s chronickým onemocněním ledvin (CKD), zejména ve stadiu 3, které mělo 19,9 % léčených apixabanem, 14,2 % rivaroxabanem a 27,3 % pacientů, kteří užívali warfarin. Další významné přidružené choroby zahrnovaly kardiovaskulární onemocnění, jako bylo srdeční selhání (27,2 %), ischemická choroba srdeční (37,8 %), fibrilace síní (16 %), a také přítomnost malignit u přibližně pětiny pacientů (21,8 %). Diabetes 2. typu byl přítomen u zhruba jedné třetiny nemocných (33 %). Anamnéza významného krvácení byla zaznamenána u 28,4 % nemocných s apixabanem, 25,8 % s rivaroxabanem a 32,4 % s warfarinem.

Před zahájením antikoagulace byli pacienti podrobeni vyhodnocení prostřednictvím skóre HAS-BLED, které bylo mírně zvýšeno u pacientů s warfarinem (průměr 2,3) ve srovnání s ostatními skupinami. Skóre křehkosti (Frailty Score) bylo podobné napříč skupinami.

Sledovány byly dva hlavní parametry: hospitalizace pro rekurenci VTE (primární cíl) a hospitalizace pro závažné krvácení, definované jako intrakraniální, retroperitoneální nebo takové, které vedlo k hospitalizaci, trvalému poškození nebo smrti (primární bezpečnostní cíl).

Jaké výsledky studie přinesla?

Ze 163 593 pacientů zařazených do studie bylo 58,5 % léčeno apixabanem, 25,7 % rivaroxabanem a 15,8 % warfarinem. V průběhu sledování, které trvalo v průměru 2,5 roku, došlo k 3 270 hospitalizacím pro recidivu VTE a 4 229 hospitalizacím pro závažné krvácení.

U pacientů léčených apixabanem bylo pozorováno nižší riziko recidivy VTE ve srovnání s warfarinem (HR = 0,67; 95% CI, 0,61–0,75). Dále u nich byla pozorována nižší míra závažného krvácení (HR = 0,70; 95% CI, 0,64–0,76). Rivaroxaban měl nižší riziko recidivy VTE než warfarin (HR = 0,77; 95% CI, 0,69–0,87), ale v incidenci závažného krvácení nebyl mezi těmito léky pozorován statisticky významný rozdíl.

Přímé srovnání apixabanu a rivaroxabanu pak ukázalo, že apixaban přináší další benefit v prevenci recidivy VTE, s HR 0,87 (95% IS, 0,78–0,96), čili měl asi o 13 % nižší riziko opakované trombózy. Z pohledu bezpečnosti nebyly mezi apixabanem a rivaroxabanem významné rozdíly v incidenci závažného krvácení.

Výsledky dále dokládají, že výhody apixabanu byly konzistentní napříč věkovými skupinami, u pacientů s anamnézou malignity, chronického onemocnění ledvin i u těch s předchozími krvácivými příhodami. To zajišťuje širokou aplikovatelnost výsledků v běžné klinické praxi.

Naopak warfarin, ačkoliv je stále indikován u některých pacientů (například s těžkou renální insuficiencí či mechanickými srdečními chlopněmi), vykazuje vyšší incidenci recidivy VTE i krvácení a zároveň vyžaduje náročnější monitoring INR.

Celkově studie potvrzuje, že apixaban představuje optimální volbu orální antikoagulace u většiny pacientů s VTE, zejména díky kombinaci vysoké účinnosti a lepšího bezpečnostního profilu.

Možná omezení a limitace

Nižší výskyt recidiv trombózy a závažných krvácivých příhod při léčbě apixabanem potvrzuje jeho pozici první volby antikoagulační terapie v běžné klinické praxi. Tento výsledek je významný vzhledem k rostoucímu počtu pacientů indikovaných k dlouhodobé antikoagulační léčbě a potřebě minimalizovat komplikace této terapie.

Autoři však upozorňují, že jde o observační studii založenou na datech z reálné klinické praxe, což sebou nese možné riziko zkreslení. Výběr pacientů nebyl randomizovaný a navzdory tomu, že byla provedena rozsáhlá statistická kontrola a adjustace podle klíčových demografických a klinických charakteristik, je třeba výsledky studie interpretovat s jistou mírou opatrnosti.

Dalším omezením je, že data o léčbě, sledování a výsledcích jsou založena na registrech, ve kterých chyběly některé klinické parametry, například přesná data o dávkování, adherenci k léčbě či přítomnosti subklinických komplikací. Také nebyly k dispozici údaje o důvodech volby konkrétního antikoagulancia, což by mohlo ovlivnit interpretaci výsledků.

Studie rovněž nehodnotila méně závažné, ambulantně řešené případy, které mohou také významně ovlivnit kvalitu života pacientů.

Na druhou stranu jejím velkým přínosem je velikost a heterogenita souboru, která umožňuje do velké míry generalizaci výsledků do běžné ambulantní praxe, včetně seniorů a různých podskupin pacientů s komorbiditami, jako jsou onkologická onemocnění či chronické renální postižení.

Doporučení pro praxi

Výsledky této observační studie potvrzují, že apixaban je spojen s nižším rizikem opakované hospitalizace pro recidivu VTE a zároveň má nejnižší riziko závažného krvácení ve srovnání s rivaroxabanem a warfarinem, a to konzistentně napříč různými klinickými subpopulacemi. Z toho plyne, že apixaban by měl být první volbou léčby u pacientů po VTE, zvláště u starších nemocných a těch s komorbiditami, kde bezpečnostní profil hraje klíčovou roli. Rivaroxaban zůstává vhodnou alternativou zejména v případech, kdy je preferováno jednodenní dávkování. U pacientů s vyšším rizikem krvácení však může být méně výhodný než apixaban. Warfarin pak může být vhodný u pacientů s renální insuficiencí, mechanickými srdečními chlopněmi nebo u těch, kteří jsou na něj již stabilizováni. Jeho použití však vyžaduje pravidelné monitorování INR, což může být pro pacienty komplikující.

Autoři studie však upozorňují, že i přes slibné výsledky a preferenci apixabanu by měla být volba antikoagulační léčby individualizována, s přihlédnutím k pacientovým klinickým charakteristikám, renální funkci, riziku krvácení a možnostem sledování v daném zdravotnickém prostředí.

(red)