Zápcha v ambulancii všeobecného lekára: kedy myslieť na závažnú príčinu a ako pracovať s laxatívami?

Kedy ešte je zápcha prejavom funkčnej poruchy a kedy by už mal všeobecný lekár myslieť na možné organické či štrukturálne ochorenie kolorekta?

Epizodická alebo príležitostná zápcha bez alarmujúcich príznakov býva najčastejšie neorganického, teda funkčného pôvodu. Rovnako tak zápcha vznikajúca pri zmene režimu, stravy alebo v súvislosti s cestovaním, ktorá zvyčajne dobre reaguje na režimové opatrenia. Pre funkčný pôvod môže svedčiť aj striedanie období ťažkostí a úľavy alebo súbeh ďalších nealarmujúcich gastrointestinálnych symptómov, napríklad nafukovanie či striedanie hnačky a zápchy.

V praxi je však dôležité pamätať na to, že zápcha je do istej miery subjektívne vnímaná ťažkosť a pacienti ju opisujú veľmi rozdielne. Normálna frekvencia stolice je približne trikrát denne až trikrát týždenne, ale pre niektorých pacientov môžu byť aj tieto hranice vnímané ako zápcha. Niekedy preto pomôže už len to, že pacienta upokojíme a vysvetlíme mu, že ešte ide o normálnu variabilitu. Základom správneho postupu je preto dôkladná anamnéza a v niektorých prípadoch aj opakované konzultácie, pretože aj pacient s funkčnou symptomatikou alebo úzkostným ladením môže mať organický nález.

Ktoré varovné príznaky a rizikové okolnosti vzbudzujúce podozrenie na organickú alebo štrukturálnu etiológiu by nemal všeobecný lekár u pacienta so zápchou prehliadnuť?

Medzi alarmujúce príznaky patria predovšetkým úbytok hmotnosti, prítomnosť krvi v stolici, zmena kalibru stolice, perzistujúce bolesti brucha a novovzniknutá zápcha vo vyššom veku. Zvýšenú pozornosť si vyžadujú aj pacienti s rodinnou anamnézou kolorektálneho karcinómu, s osobnou onkologickou anamnézou alebo s patologickými laboratórnymi nálezmi, napríklad anémiou. Ostražitosť je namieste aj u pacientov starších ako 45 rokov, ktorí už patria do skríningovej populácie, ale doteraz neabsolvovali skríning kolorektálneho karcinómu. Práve u nich môže mať kolonoskopia význam nielen v rámci diferenciálnej diagnostiky, ale aj z hľadiska včasného záchytu prekanceróznych lézií alebo kolorektálneho karcinómu.

Kedy má v liečebnom algoritme zápchy v ambulancii všeobecného lekára svoje miesto nasadenie laxatív?

Základom liečby zápchy sú vždy režimové a dietetické opatrenia, teda úprava jedálneho lístka, dostatočný príjem tekutín, pravidelný pohyb a nácvik defekačného režimu, teda snaha o pravidelnú stolicu napríklad po jedle, po raňajkách alebo každý deň v rovnakom čase. Pri diétnych odporúčaniach, najmä pokiaľ ide o príjem vlákniny, treba postupovať individuálne. Vláknina síce patrí k štandardným odporúčaniam, najmä nerozpustná vláknina však môže u časti pacientov ťažkosti, naopak, zhoršiť.

Z potravín možno odporučiť celozrnné pečivo, ovocie alebo ovsené vločky, naopak menej vhodné je biele pečivo, ryža, cestoviny, niektoré mliečne výrobky, červené mäso, sladkosti alebo cukor. Aj banány môžu stolicu skôr zahusťovať.

Okrem režimových a dietetických opatrení je vhodné zhodnotiť aj vplyv aktuálnej medikácie pacienta na vyprázdňovanie, pretože niektoré bežne užívané lieky môžu zápchu zhoršovať. Patria medzi ne napríklad blokátory kalciových kanálov, anticholinergiká, niektoré antacidá, diuretiká a tiež opioidy.

Ak však zápcha pacienta výrazne obťažuje a nedarí sa ju upraviť nefarmakologickými intervenciami, je namieste zvážiť farmakoterapiu. Liečba pomocou laxatív je bezpečná, preto ju pri zápche, ktorá pacienta obťažuje, často volíme pomerne skoro. K dispozícii je široké portfólio laxatív vrátane stimulačných laxatív, ktoré sa hojne používajú v prípade, keď u pacienta potrebujeme dosiahnuť rýchlu úľavu.

Aké najčastejšie chyby vídate pri používaní stimulačných laxatív v primárnej starostlivosti, napríklad v indikácii, dávkovaní aj dĺžke podávania? A ako im predchádzať?

Stimulačné laxatíva sú vo všeobecnosti bezpečné a kolegovia s nimi majú dostatok skúseností, takže v bežnej klinickej praxi nepredstavujú zásadný problém. Častejšou chybou nebýva ich samotná indikácia, ale skôr to, že sa pri snahe o rýchlu úľavu prehliadne sekundárna príčina zápchy. Tá môže súvisieť s už spomínanou farmakoterapiou, neurologickým či iným systémovým ochorením alebo s mechanickou prekážkou v oblasti čreva či anorekta. V niektorých prípadoch je preto účelnejšie upraviť aktuálnu medikáciu alebo doplniť vyšetrenia než iba pridať preháňadlo. U pacientov s perzistujúcou a na liečbu nereagujúcou zápchou je vhodné myslieť aj na špecializované proktologické vyšetrenia, napríklad vyšetrenie črevného tranzitu, defekografiu alebo anorektálnu manometriu.

K často používaným laxatívam patria prípravky s obsahom pikosíranu sodného alebo bisakodylu. Podľa čoho sa rozhodujete, keď ich indikujete pacientovi?

Všeobecní lekári majú tradične veľké skúsenosti najmä s pikosíranom sodným, ale účinok oboch látok je v zásade porovnateľný. Obe liečivá sú proliečivá, ktoré sa menia na aktívny metabolit enzymaticky alebo pôsobením črevnej mikroflóry. Nepôsobia teda systémovo a neabsorbujú sa do krvného obehu.

V klinickej praxi preto často rozhoduje predovšetkým to, ako rýchlo potrebujeme pacientovi uľaviť. Ak je cieľom rýchly nástup účinku, častejšie sa ponúka bisakodyl, ktorý je dostupný v tabletách aj čapíkoch a využíva sa aj ako súčasť prípravy pred endoskopickými vyšetreniami alebo v pooperačnej starostlivosti.

Stimulačné laxatíva môžu mať svoje miesto aj u pacientov s chronickou zápchou, typicky ako pomocná liečba v situácii, keď iný postup nestačí, spravidla však len na prechodný čas.

Podstatné je, že stimulačné laxatíva pôsobia dvojitým mechanizmom: podporujú črevnú motilitu a zároveň zvyšujú obsah vody v čreve, čím prispievajú k zmäkčeniu stolice a skráteniu tranzitného času. Po perorálnom podaní nastupuje ich účinok do 6 až 12 hodín, zatiaľ čo pri čapíkoch sa efekt dostavuje spravidla v priebehu niekoľkých minút.

Ktoré mýty o stimulačných laxatívach by ste chceli medzi všeobecnými lekármi a pacientmi definitívne vyvrátiť?

Najčastejšie obavy sa týkajú vzniku návyku, tolerancie a predstavy, že po vysadení preháňadiel dôjde k zhoršeniu zápchy. Na tieto tvrdenia však neexistujú presvedčivé dôkazy. Časť pacientov s chronickou zápchou síce stimulačné laxatíva potrebuje na dosiahnutie uspokojivej črevnej funkcie, to však samo osebe neznamená, že by tieto prípravky vyvolávali závislosť. Ide najmä o pacientov, ktorí nemajú vytvorené vhodné defekačné návyky a na pravidelné vyprázdňovanie dlhodobo užívajú laxatíva.

Nepotvrdila sa ani staršia predstava o takzvanej autointoxikácii, teda o vstrebávaní škodlivých látok z črevného obsahu pri zápche. Pripomenúť treba aj to, že vláknina nepredstavuje univerzálne riešenie pre každého pacienta a u niektorých chorých môže ťažkosti, naopak, zhoršiť. Preto je niekedy lepšie poradiť sa o diétnych odporúčaniach so špecialistom, pretože ide o pomerne zložitú problematiku.

A kedy už nestačí len upraviť liečbu zápchy a všeobecný lekár by mal pacienta bezodkladne odoslať na ďalšie dodatočné vyšetrenie alebo ku gastroenterológovi?

Bezodkladné riešenie si vyžaduje pacient v ileóznom stave, ktorý spravidla patrí na chirurgické pracovisko. Ďalšie dodatočné vyšetrenie je namieste u pacientov s alarmujúcimi príznakmi, s vyšším nádorovým rizikom alebo tam, kde režimové opatrenia a farmakoterapia neprinášajú očakávaný efekt.

U pacienta, ktorý už podľa veku patrí do skríningového obdobia, nebude chybou odoslať ho na kolonoskopiu v rámci diferenciálnej diagnostiky ani vtedy, keď nemá alarmujúce ťažkosti. Kolonoskopia je u neho vhodná aj z hľadiska včasného záchytu prekanceróznych lézií alebo prípadného karcinómu hrubého čreva.

Pri chronickej zápche je vhodné priebežne dopĺňať laboratórne vyšetrenia a znovu zvažovať možnosť sekundárnej etiológie. Tá môže súvisieť nielen s medikáciou, ale aj s neurologickými ochoreniami, napríklad s roztrúsenou sklerózou, amyotrofickou laterálnou sklerózou alebo syndrómami parkinsona. Svoju úlohu môžu zohrávať aj bolestivé stavy v anorektálnej oblasti, napríklad análna fisúra alebo perianálny absces, pre ktoré pacient vedome odďaľuje defekáciu.

MUDr. Tomáš Novotný