Od září se mění pravidla: léčba karcinomu prsu se decentralizuje

Počet pacientek s karcinomem prsu (BC – breast cancer) celosvětově i v ČR roste – na konci roku 2023 jich bylo v péči českých zdravotníků přes 103 000, z toho více než 60 % starších 60 let. Přestože mortalita českých žen zůstává stacionární nebo mírně klesá, prevalence onemocnění se významně zvyšuje. Jak můžeme vyčíst z dat Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS), incidence BC roste i v souvislosti se screeningovým mamografickým programem, jenž dokáže zachytit onemocnění již v nižších stadiích, což zvyšuje šanci na úplné vyléčení. Mohou mít tato populační data z reálné praxe vliv na dostupnost moderní onkologické léčby v regionech?

Je pro pacientku léčba v KOC vždy výhodou?

Analýza dat distribuce onkologické péče odhalila, že přibližně 80 % pacientek s karcinomem prsu se v průběhu své léčby dostane do komplexního onkologického centra (KOC). Nemocné s vyššími stadii onemocnění III a IV jsou častěji léčeny v KOC (45–48 %), zatímco starší ženy nad 75 let (cca 30–35 %) častěji zůstávají v regionálních onkologických centrech (ROC). Naopak mladé pacientky s BC se v regionu léčí raritně. Klíčové je však zjištění, že typ zdravotnického zařízení, kde je nemocná dispenzarizována, ovlivňuje její přežití. Data z let 2015–2023 ukazují, že pětileté relativní přežití u žen léčených pouze mimo komplexní onkologické centrum je statisticky významně horší. Rozdíl je nejvýraznější u vyšších stadií BC (III a IV).

Nejlepší výsledky přežití byly pozorovány u pacientek léčených v kombinaci KOC a regionálního centra, a to napříč celou republikou. K tomu I. Kolářová dodala: „Zde se nabízí možná odpověď, že do komplexního onkologického centra se z regionu dostanou ty aktivnější nemocné, které se samy chtějí aktivně léčit a jsou ochotné a schopné si do toho centra dojet. Takže je to určitá selekce těch schopnějších pacientek.“ Horší přežití oproti průměru u žen léčených výhradně mimo KOC není způsobeno horší péčí, ale je ovlivněno řadou dalších faktorů, včetně koncentrace starších pacientek, které v regionech zůstávají.

Role multidisciplinárních týmů a kvalita péče

Optimálně by měl být terapeutický postup u každé ženy s karcinomem prsu diskutován v rámci multidisciplinárního týmu (MDT). Dobrou zprávou je, že trend je v tomto ohledu pozitivní. V roce 2023 byl kód 51881 (Multidisciplinární indikační seminář k určení optimálního způsobu léčby u nemocných se zhoubným onkologickým onemocněním) vykázán u 77 % žen, které prošly KOC. V ROC to však bylo méně než u 50 % pacientek.

Prezentace v rámci MDT může příznivě ovlivnit prognózu. Analýza ukázala, že u stadií I, II a částečně i III, ovlivňuje konzultace s multidisciplinárním týmem pětileté relativní přežití, což neplatí u stadia IV. „Rozhodně nemůžeme říci, že prezentace nemocné v rámci MDT je jediným rozhodujícím faktorem, který ovlivňuje přežití. Roli bude hrát určitě celá řada dalších faktorů,“ upozornila I. Kolářová.

Na závěr své přednášky shrnula, že přežití nemocných s karcinomem prsu v ČR, především v nižších stadiích, dosáhlo vysoké úrovně. S ohledem na stoupající incidenci a prevalenci je však velmi důležité nastavit v každém regionu co nejlepší spolupráci mezi KOC a ROC. I když je každý region specifický, měla by být spolupráce realizována podle současných doporučených postupů České onkologické společnosti (ČOS) a jednotně pro všechny nemocné. Benefitovat z ní, podle I. Kolářové, budou především mladší pacientky.

VZP otevírá cestu k moderní léčbě v regionech

Jak na potřeby změn v dostupnosti onkologické péče reagují její plátci? Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP) ve své tiskové zprávě z července letošního roku potvrdila, že jejím cílem je zlepšit dostupnost onkologické péče i mimo velká komplexní centra tak, aby léčba mohla být podávána blíže domovu pacientů. Od 1. září 2025 rozšířila seznam přípravků, které bude možné podávat v dostupnějších regionálních centrech, a to primárně u karcinomu prsu a prostaty. Pro tuto léčbu vyhradila regionálním pracovištím samostatné rozpočty a uzavřela s nimi zvláštní smlouvy pro centrovou léčbu, aniž by krátila rozpočty KOC.

PhDr. Mgr. Jan Bodnár, LL.M., náměstek ředitele VZP ČR pro zdravotní péči, zdůraznil hlavní motivaci pojišťovny: „U onkologických diagnóz může být terapie pacientem lépe či hůře tolerována. A je pak velký rozdíl, pokud jsme schopni lék zajistit ve 30 km vzdálené nemocnici, nebo když za léčbou musí pacient cestovat 100 km do nejbližšího krajského města.“ Připomněl ale, že ne všechny léčivé přípravky je možné takto delegovat na regionální onkologická centra, každá kategorie léků musí být pečlivě prodiskutována zejména s odbornou společností.

Delegovanou preskripci vítají i onkologové. Prof. MUDr. Jindřich Fínek, Ph.D., MHA, místopředseda výboru České onkologické společnosti ČLS JEP, poukázal na trojí přínos: zlepšení dostupnosti nejmodernějších léčebných postupů pro pacienty, kteří nechtějí či nemohou cestovat, zlepšení situace v chronicky přetížených KOC, především zkrácení objednacích dob a intervalů mezi návštěvami, a posílení role regionálních onkologických center, která se stanou atraktivnějšími pro mladé lékaře a plnohodnotnou součástí sítě, avšak pod metodickým vedením KOC. Síť pracovišť s možností preskripce se tak rozšíří ze stávajících 16 na dalších 23 zařízení, což síť významně zahustí. Podmínkou delegované preskripce je konzultace zdravotního stavu nemocného v multidisciplinárním týmu KOC před jeho předáním regionálnímu pracovišti a následné pravidelné referování o průběhu léčby zpět do KOC, s důrazem na bezpečnost pacienta.

Jak šel čas s dostupností inhibitorů CDK4/6

Transformace dostupnosti inovativní onkologické léčby se dotýká i inhibitorů CDK4/6. Tyto přípravky, indikované v kombinaci s letrozolem nebo fulvestrantem k terapii postmenopauzálních žen s hormonálně pozitivním HER2 negativním neresekovatelným lokálně pokročilým nebo metastatickým karcinomem prsu, představovaly významný pokrok v terapii BC. Specifické podmínky jejich indikace byly již v lednu 2019 definovány ve Společném stanovisku VZP a ČOS ČLS JEP, ve kterých byla jako možní poskytovatelé zdravotních služeb pro podávání těchto inovativních léků určena výhradně Národní onkologická centra a Komplexní onkologická centra. Poslední krok VZP znamená zásadní posun, kdy se díky konceptu delegované preskripce tato dříve striktně centrová léčba stává dostupnější. Decentralizaci onkologické péče můžeme považovat za signál nové éry v české onkologii a příslib dalšího nárůstu standardizace a kvality onkologické péče.

Dostupnější léčba i sblížení center

O komentář k delegované preskripci jsme požádali také prof. MUDr. Petru Tesařovou, CSc., přednostku Ústavu radiační onkologie 1. LF UK a FN Bulovka v Praze, která se na její realizaci dlouhodobě podílela a prosazovala ji v rámci české onkologie.

„Jsem určitě velmi potěšená, že se konečně uskutečnila racionální dohoda s VZP ohledně možnosti delegace inovativní léčby do ROC. Po celou dobu mého působení ve výboru ČOS jsem upozorňovala na fakt, že dvojkolejnost české onkologie, způsobená nutnou a správnou centralizací onkologické péče do KOC, bude problém, který je třeba řešit. Zbytečně došlo k postupnému personálnímu vyprázdnění regionálních center, která pečovala o stále menší množství medicínsky zajímavých nemocných a byla limitována v inovativní preskripci. První pokus o delegaci péče nevyšel úplně optimálně, protože vybrané léky byla především generika, bez ohledu na to, v jaké fázi nemoci se podávala a jakou formou. Vybavení a možnosti regionálních center jsou velmi heterogenní, a ne všechna centra jsou vybavena laboratoří nebo centrální ,ředírnou‘ cytostatik. Bylo tedy logické, že je třeba sdílet především perorální léky a léčbu podávanou subkutánně. To se teď, díky úspěšným jednáním vedení výboru ČOS a VZP podařilo. Inhibitory CDK4/6, ARTA i subkutánní trastuzumab jsou léky s možností dobře kontrolovat případné nežádoucí účinky a se snadným podáváním. Je to významný krok, který nejenom sblíží prostřednictvím multidisciplinárních týmů komplexní a regionální onkologická centra, ale vzhledem k možnosti léčit pacienty dlouhodobě blízko jejich bydliště i dalším krokem k zlepšení jejich kvality života a ,onkologii s lidskou tváří‘.“

(red)