Komu a jak dlouho? Hledání optimálního schématu prodloužené adjuvantní léčby karcinomu prsu

Data z klinických studií jasně prokazují benefit prodloužené adjuvantní léčby u postmenopauzálních pacientek. U premenopauzálních žen, nemocných po neoadjuvantní léčbě či u méně častých subtypů karcinomu prsu (BC) se často opíráme o explorativní subanalýzy. Přesto je cíl terapie všech typů BC stejný: dlouhodobá remise a snížení rizika relapsu, který se nejčastěji projeví vzdálenou diseminací a činí toto onemocnění nevyléčitelným. K hodnocení účinnosti využíváme disease-free survival (DFS), jenž úzce koreluje s celkovým přežitím (OS).

Plíživá dynamika relapsu u hormonálně dependentních nádorů

Hormonálně dependentní karcinom prsu (HR+ BC) je „pomalý zabiják“, u nějž riziko relapsu přetrvává dlouhodobě. Zatímco u triple negativních nádorů je největší v prvních 2–3 letech a poté klesá, u HR+ BC se přibližně polovina relapsů manifestuje až po pěti letech a riziko trvá i po 15–20 letech. Relaps po 20 letech postihuje až 14 % nemocných s minimálním rozsahem onemocnění při diagnóze a u rozsáhlejších primárních nálezů (například T2, uzlinové postižení) téměř polovinu pacientek.

Nezastupitelná role prodloužené hormonální terapie v léčebném algoritmu

Zařazení adjuvantní hormonální terapie (AHT) do léčebného algoritmu je zásadní, přestože se optimální volba přípravku a délka jeho podávání liší. Metaanalýza 20 studií ukázala, že pětiletá léčba tamoxifenem (TAM) výrazně snižuje riziko návratu onemocnění a mortalitu oproti neléčeným pacientkám. Další redukci rizika přináší intenzifikace – zařazení inhibitoru aromatázy (AI), prodloužení AHT nebo přidání inhibitoru CDK4/6. Volbu a délku zásadně ovlivňují rozsah primárního nádoru, uzlinové postižení a menopauzální status. Agresivnější biologie směřuje k časnému relapsu a benefit z prodloužení nad 5 let bývá menší, naopak u nádorů s pomalou kinetikou převažuje riziko pozdního relapsu a prodloužená AHT je přínosná.

Přehled doporučení pro adjuvantní hormonální terapii HR+ HER-2 karcinomu prsu^*)

• Klinické stadium I, T1 N0, subtyp Luminal A-like, grade 1–2: standardně TAM nebo AI podávané 5 let; u vyššího rizika zvážit supresi ovariálních funkcí (OFS).
• Klinické stadium I–II, T1 N1 mi, T2–3 N0, subtyp Luminal A/B-like, jakýkoli grade: základ TAM či AI, u premenopauzálních žen kombinace + OFS; u vysokého rizika zvážit inhibitor CDK4/6 a/nebo PARP; prodloužení TAM/AI až na 7 let.
• Klinické stadium II–III, T2–3 N1, T4 N0–1, subtyp Luminal A/B-like, jakýkoli grade: preferenčně AI (u premenopauzálních žen + OFS); u vysokého rizika CDK4/6 ± PARP; prodloužení TAM/AI na 8 let.

• Klinické stadium III (T2–4 N2–3, jakýkoli T N3, subtyp Luminal A/B-like, jakýkoli grade: AI je standard (u premenopauzálních žen s OFS); u vysokého rizika CDK4/6 ± PARP; prodloužení TAM/AI až na 10 let.

  ^*) Lobo‑Martins S, Arecco L, Cabral TP, et al. Extended adjuvant endocrine therapy in early breast cancer. ESMO Open. 2025;10:105057(1–15). doi:10.1016/j.esmoop.2025.105057

Benefit prodloužené AHT byl hodnocen metaanalýzou 11 studií zahrnujících více než 12 000 pacientek, která zohledňovala jak její účinnost, tak možné nežádoucí účinky. U nemocných léčených inhibitory aromatázy byl pozorován vyšší výskyt osteoporotických fraktur, kardiovaskulárních komplikací a návalů horka. Na druhou stranu prodloužení AHT vedlo ke snížení rizika lokální a vzdálené recidivy onemocnění a kontralaterálního karcinomu prsu. Největší přínos prodloužené AHT byl zaznamenán u pacientek s rozsáhlejším uzlinovým postižením (≥ 4 postižené uzliny).

Benefit OFS u mladých pacientek

Premenopauzální pacientky lze léčit samotným TAM nebo kombinací TAM/AI + OFS. Monoterapie po dobu 5 let se podává především pacientkám s nízkým rizikem relapsu, zatímco u rizikových pacientek (mladší 35 let, T > 2 cm, G3, po adjuvantní chemoterapii) se doporučuje kombinace s OFS po dobu 10 let. Dlouhodobé sledování studií SOFT/TEXT (15 let) potvrdilo trvalý přínos kombinace exemestran (AI) + OFS oproti TAM + OFS. Do studií SOFT/TEXT byly zařazeny i pacientky s HER2+, které však tvořily minoritní skupinu, u níž přínos OFS nebyl prokázán. Metaanalýzy klinických studií navíc naznačují nižší hormonální senzitivitu HER2+ nádorů.

Specifika lobulárního karcinomu

Invazivní lobulární karcinom (ILC) je vysoce hormonálně senzitivní nádor, často s nízkou proliferací s tendencí k pozdním relapsům. Hormonální terapie je u něj základem léčby, proto se doporučuje zvážit prodlouženou AHT po dobu 7–10 let. Subanalýza studie BIG 1–98 ukázala, že letrozol (AI) oproti TAM signifikantně zlepšil DFS u ILC, přičemž efekt byl výraznější než u invazivního duktálního karcinomu. V subanalýze studií SOFT/TEXT se u premenopauzálních pacientek s ILC jeví jako účinnější exemestan (AI) + OFS než TAM ± OFS.

Reziduální postižení po neoadjuvanci

Po neoadjuvantní léčbě může dojít k receptorové konverzi (10–20 % případů), což jednoznačně představuje negativní prognostický faktor. Léčebná doporučení vycházejí primárně z původní biopsie jako reprezentativnějšího vzorku. Ačkoliv dosud chybějí data z randomizovaných studií, AHT lze zvážit i u žen s reziduálním postižením a konverzí na HR negativní status, které byly původně HR pozitivní, a to v rámci konzultace multidisciplinárního týmu. Při konverzi na HR pozitivní je AHT doporučena a ani dosažení patologické kompletní remise (pCR) nekrátí indikaci ani délku terapie.

Jak identifikovat rizikové pacientky?

Stratifikace nemocných, pro něž prodloužená AHT představuje největší přínos, je klíčovým krokem v individualizaci léčby. K tomu slouží klinicko-patologické faktory a nástroje pro riziko pozdního relapsu, například skóre STEPP a CTS5. Multigenové testy jako MammaPrint a Oncotype DX predikují riziko časného, nikoli prodlouženého, relapsu a byly primárně designovány pro zhodnocení benefitu indikace chemoterapie. Breast Cancer Index (BCI) má prospektivní validaci pro odhad benefitu prodloužené AHT, avšak v rutinní praxi není zatím standardem.

Hormonální terapie je pilířem adjuvance: významně snižuje riziko relapsu a zlepšení DFS se promítá i do OS. Potřebujeme precizně vytipovat rizikové pacientky a realisticky odhadnout benefit, pamatovat na toxicitu (není to „jen“ hormonální terapie), u mladších nemocných zvažovat OFS a při vyšším riziku terapii racionálně intenzifikovat cílenými léky. Absence „dokonalého“ algoritmu by neměla bránit indikaci AHT – jakákoli hormonální terapie je lepší než žádná.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 49. brněnských onkologických dnech přednesl:
MUDr. Miloš Holánek, Ph.D.
Masarykův onkologický ústav v Brně