Kde chybujeme v léčbě karcinomu prsu u starších nemocných?

Polymorbidita a křehkost jako prediktory mortality

Klinický obraz starších pacientek je často definován přidruženými onemocněními. Významná komorbidita se vyskytuje u 40–75 % z nich, nejčastěji se můžeme setkat s kardiovaskulárním onemocněním nebo obezitou. Ačkoliv samotná protinádorová léčba nemusí vést k nárůstu chronických onemocnění ve srovnání se zdravou populací stejného věku, rozvoj jakékoliv nové zdravotní komplikace v období následujícím po onkologické terapii je asociován se signifikantně vyšší mortalitou.

Frailty syndrom postihuje přibližně 23 % pacientek starších 70 let. Křehkost však není pouhým odrazem věku, ale komplexním syndromem snížené funkční rezervy, který přímo koreluje se zkráceným přežitím, rizikem funkčního poklesu a zvýšenou toxicitou systémové terapie. Ignorovat jej při plánování onkologické léčby znamená přehlédnout jeden z nejsilnějších prediktivních parametrů, které máme k dispozici.

Muskuloskeletální zdraví a podceňovaná zátěž fraktur

Fyzická rekonvalescence je u geriatrické pacientky pomalejší a zpravidla neúplná. Až 87 % žen udává negativní dopad chirurgického výkonu na muskuloskeletální funkce, přičemž nejvýraznější deficit vykazují pacientky po mastektomii s axilární disekcí.

Kritickou oblastí je kostní zdraví. Léčbou indukovaná ztráta kostní hmoty postihuje až 80 % pacientek, což se odráží v relativním riziku (RR) 1,35 pro vznik osteoporotických fraktur. Závažnost tohoto rizika dokládá fakt, že mortalita do jednoho roku po zlomenině krčku stehenní kosti dosahuje u této populace téměř 30 %. Prevence je o to urgentnější, že 26 % přeživších nad 65 let utrpí během 12 měsíců alespoň jeden pád. Proto by měla být profylaktická péče o kostní zdraví součástí léčebného plánu.

Kognitivní funkce v kontextu hormonální terapie

Neurokognitivní toxicita (chemotherapy-related cognitive impairment, CRCI), známá také jako „chemobrain“, představuje pro starší pacientky značnou zátěž. Tři roky po diagnóze udávají přeživší kognitivní obtíže dvakrát častěji než věkově srovnatelné kontroly. Toto riziko je zvýšené zejména u pacientek léčených hormonální terapií, kde k neurotoxicitě chemoterapie přistupuje efekt estrogenové deprivace působící na CNS. Jako účinná a daty podložená intervence ke zlepšení kognitivních funkcí a zmírnění chronické únavy v této populaci se doporučuje zejména řízená fyzická aktivita.

Lokoregionální léčba. Máme prostor pro deeskalaci?

Současné poznatky naznačují, že u pacientek ve věku 70 let a starších s časným stadiem onemocnění existuje významný prostor pro deeskalaci lokoregionální terapie. Ve vybraných případech lze bezpečně přistoupit k vynechání axilární chirurgie nebo adjuvantní radioterapie. V klinické praxi však i přes existující evidenci přetrvává reluktance lékařů k těmto krokům, což vede k provádění nadbytečných výkonů. Je přitom dokumentováno, že starší pacientky, které podstoupí agresivnější lokální léčbu, vykazují vyšší míru následné nespokojenosti a tzv. decisional regret (lítosti nad přijatým rozhodnutím). Použití rozhodovacích pomůcek může v této populaci efektivně redukovat volbu zbytečně agresivních terapeutických postupů.

U systémové léčby paradoxně zaznamenáváme opačný trend – podléčenost. Pacientky nad 75 let mají o 40 % nižší pravděpodobnost, že obdrží léčbu plně v souladu s guidelines, ve srovnání se skupinou nemocných 66–74 let. Odchylky volené za účelem snížení toxicity jsou asociovány s horšími výsledky přežití. Zvláštní pozornost zasluhuje i oblast rekonstrukční chirurgie; ačkoliv starší ženy vykazují srovnatelnou míru komplikací jako mladší pacientky, je jim rekonstrukce nabízena méně často, přestože má prokazatelný přínos pro jejich kvalitu života.

Geriatrické hodnocení a farmakologická bezpečnost

Odborné společnosti ASCO a NCCN doporučují integraci Komplexního geriatrického hodnocení (CGA) do klinické onkologické praxe jako nástroje pro identifikaci rizikových pacientek a personalizaci léčebného plánu. Pro běžný ambulantní provoz je optimalizován nástroj Practical Geriatric Assessment, který umožňuje rychle a efektivně posoudit stav pacientky.

Z hlediska bezpečnosti farmakoterapie je nutné zohlednit Beersova kritéria pro preskripci u seniorů. Zvláštní pozornost zasluhují dvě oblasti:

• Léčba bolesti: Prioritou je minimalizace opioidů. Nervové blokády a neopioidní adjuvancia (acetaminofen, gabapentin) jsou preferovanou alternativou. Tramadol vyžaduje opatrnost kvůli riziku hyponatremie a CNS toxicity při snížené renální funkci.
• Insomnie: Více než 25 % pacientek udává závažné poruchy spánku, avšak většina běžně používaných hypnotik je u starší populace kontraindikována.

Závěrem lze shrnout, že úspěšný management léčby starších pacientek s karcinomem prsu vyžaduje odklon od paušálních doporučení založených na chronologickém věku. Statistická data poukazují na paradox v péči o geriatrické pacientky s karcinomem prsu: nadléčenost v lokoregionální oblasti na jedné straně a podléčenost v systémové léčbě na straně druhé, obě strategie s měřitelným negativním dopadem na přežití. Biologický věk měřený prostřednictvím CGA, funkčního stavu s ohledem na komorbidity je mnohem robustnějším nástrojem pro individualizaci intenzity terapie.

(red)