Proč nečekat až na manifestaci DM a jak k tomu využít CGM?

Ještě před několika lety byla kontinuální monitorace glukózy (CGM) vnímána především jako nástroj pro intenzifikaci léčby u diabetu 1. typu nebo jako pomocník při inzulinoterapii u vybraných pacientů s diabetem 2. typu. Dnes se však stále zřetelněji ukazuje, že takové pojetí už nemusí postihovat celý klinický význam této metody a že její využití může sahat i do oblasti časného záchytu dysglykemie, odhadu budoucího rizika a behaviorální intervence ještě před rozvojem manifestního diabetu.

Jednou z nejzajímavějších otázek je, co dnes vlastně považujeme za normální glykemii. Data citovaná v přednášce připomínají, že glykemie zdravých lidí je mnohem dynamičtější, než jak ji obvykle vnímáme v ambulanci, a že významně kolísá při stresu, fyzické zátěži i hladovění. U zdravých profesionálních fotbalistů může například při maximální zátěži přechodně stoupat až k 11,1 mmol/l, zatímco při delším hladovění mohou zdraví jedinci trávit významnou část dne s glykemií pod hranicí 3,9 mmol/l. Právě proto jednorázové laboratorní ukazatele často nevystihnou skutečný metabolický stav tak dobře, jako delší záznam glykemického profilu v běžném životě.

Kontinuální monitorace a časná dysglykemie

Z této perspektivy pak přestává být prediabetes u dospělých osob jen neurčitou a zdánlivě málo významnou fází před rozvojem diabetu. Stále častěji se objevuje pohled, že jde spíše o časné, léčitelné stadium diabetu 2. typu, v němž má smysl aktivně pátrat po rizikových odchylkách a nečekat až na zjevnou hyperglykemii.

Publikované práce zároveň naznačují, že údaje získané z kontinuální monitorace glukózy, zejména čas strávený nad 7,8 mmol/l, patří k markerům, které mohou pomoci zachytit časnou dysglykemii i inzulinovou rezistenci. Diagnostický přínos přitom nemusí být zanedbatelný. V práci zveřejněné v Nature Medicine (Shilo S et al. Nat Med. 2024;30:1424–1431) vedlo použití CGM u osob bez diabetu s hodnotami lačné glykemie v pásmu normy k záchytu 17 % osob s prediabetem a 1,4 % osob s diabetem. To dokládá, že u části osob může být při jednorázovém měření glykemie nalačno vyhodnocena jejich metabolická kontrola nepřesně.

Proto by se měly více zvažovat markery odrážející dynamiku glykemie, jež mohou v časných fázích rozvoje diabetu 2. typu vystihnout riziko přesněji než samotná lačná glykemie. Pro ambulantní praxi je to důležité zejména proto, že pacient s normálním nebo jen mírně zvýšeným HbA_1c nemusí být metabolicky nízkorizikový.

Riziko začíná dříve

Tradiční fokus klinické diabetologie a neuroendokrinologie na manifestní diabetes 2. typu jako na faktor, který zvyšuje riziko kognitivního deficitu, se ukazuje jako nedostatečný, neboť stále více dat ukazuje, že riziko pro mozek, ale i kardiovaskulární systém vzniká již v časných fázích poruch glukózového metabolismu. Studie recentně publikovaná v Diabetes Metabolism Research and Reviews (Lorenzo T et al. Diabetes Metab Res Rev. 2025;41:e70053) například dokládá, že vyšetření založené pouze na glykemii nalačno nebo HbA_1c může u osob bez diagnostikovaného diabetu přehlédnout až polovinu rizikových pacientů s abnormální postprandiální hyperglykemií, spojenou s negativním dopadem na kognitivní funkce, zejména paměť, exekutivní funkce, rychlost zpracování informací. Práce založená na datech přibližně 40 000 osob z UK Biobank současně prokázala, že vyšší hladiny glukózy naměřené v rámci testu OGTT byly u těchto osob s normálním HbA_1c spojeny s rychlejší atrofií mozku (úbytkem objemu hipokampu a mozkové kůry) i po zohlednění řady dalších rizikových faktorů.

Tato zjištění zároveň ukazují, že samotný HbA_1c nemusí být pro záchyt časné dysglykemie dostatečně citlivý a že pro odhalení těchto časných metabolických abnormalit může být přínosnější OGTT nebo údaje z kontinuální monitorace glukózy. V klinické praxi by proto mělo jít nejen o léčbu manifestního diabetu, ale i včasné rozpoznání poruch glukózového metabolismu, které mohou být dlouho asymptomatické, a přesto již souviset s časnými změnami kognitivních funkcí.

Nástroj pro monitoring glukózy i změny chování

Význam kontinuální monitorace glukózy však nespočívá pouze v přesnějším záchytu dysglykemie. Stejně důležitá může být její role v edukaci a motivaci pacienta, protože umožňuje názorně propojit stravovací návyky, pohyb, stres a glykemickou odpověď organismu. Publikované práce mimo jiné dokládají, že kombinace senzoru a strukturované edukace vede ke zlepšení glykemie, tělesné hmotnosti i hodnot LDL-cholesterolu, a že při opakovaném použití senzorů se zlepšoval také čas v úzkém rozmezí. Ilustruje to běžnou praxi, kdy se většina pacientů příliš neřídí obecnými doporučeními typu „omezte sacharidy“ nebo „více se hýbejte“, ale dobře reaguje na vlastní data z kontinuální monitorace, která ukazují, co se s jejich glukózou děje po běžné snídani, večerním stresu nebo po víkendovém režimu. Právě tato bezprostřední zpětná vazba často pomáhá převést obecná doporučení do konkrétní změny chování daného pacienta.

Širší uplatnění CGM v praxi

S možností využití kontinuální monitorace v edukaci a motivaci pacienta souvisí i širší uplatnění CGM v klinické praxi. Vedle diabetu 1. typu se jeho význam zvažuje také u obezity, časné dysglykemie či diabetu 2. typu, tedy tam, kde může časný záchyt a průběžná zpětná vazba ovlivnit další vývoj onemocnění i kvalitu péče.

Zvlášť významné je pak využití CGM u těhotných žen s rizikem gestačního diabetu nebo s již přítomnou poruchou glukózového metabolismu, kde kontinuální monitorace může pomoci zlepšit nejen metabolickou kontrolu matky, ale i perinatální výsledky.

Co z toho plyne pro praxi?

Pro ambulantního diabetologa z toho plyne několik praktických závěrů. „Normální“ nebo jen lehce zvýšené hodnoty lačné glykemie nemusejí u rizikového pacienta znamenat nízké riziko. Prediabetes může být užitečnější chápat jako časnou fázi choroby než jako pasivní mezistupeň bez jasné klinické relevance. A moderní monitorace pomocí CGM nemusí být jen doménou pacientů s pokročilejší léčbou, ale může sehrát důležitou roli i tam, kde chceme onemocnění zachytit dříve a zasáhnout v době, kdy je ještě dobře ovlivnitelné.

Diabetologie budoucnosti tak nejspíš nebude stát jen na čím dále účinnější léčbě rozvinutého diabetu, ale stále více na schopnosti rozpoznat riziko včas a jednat dříve, než se plně rozvine. A právě v tom může mít kontinuální monitoring glukózy mnohem větší význam, než umožňují současná úhradová kritéria.

Redakčně zpracováno na základě sdělení, které na 62. diabetologických dnech v Luhačovicích přednesl:
Prof. dr. med. Tadej Battelino
Pediatrična klinika, Klinični oddelek za endokrinologijo, diabetes in bolezni presnove, Univerzitetni klinični center, Ljubljana, Slovinsko