Který bazální inzulin obstojí lépe při spontánní fyzické aktivitě?

V moderní diabetologii jsou bazální inzuliny druhé generace, inzulin glargin 300 U/ml (Gla-300) a inzulin degludek (IDeg), pevně zakotveny jako „zlatý standard“ léčby. Jejich plochý a prodloužený farmakokinetický profil, který pokrývá potřebu bazálního inzulinu po dobu 24 hodin s jedinou denní aplikací, přinesl pacientům stabilní kontrolu glykemie s nízkým rizikem hypoglykemie. Po letech klinického používání se zdá, že jejich profil účinnosti a bezpečnosti je natolik srovnatelný, až jsou vnímány jako v zásadě zaměnitelné. I po letech zkušeností lze však o těchto etablovaných přípravcích říci něco nového.

Srovnatelné, přesto s jistými rozdíly

Ačkoliv jsou bazální inzuliny druhé generace navrženy tak, aby minimalizovaly glykemickou variabilitu a riziko hypoglykemie, je nutné zohlednit jemné rozdíly v jejich farmakokinetice, zejména v kontextu chybějící možnosti okamžité úpravy dávky bazálního inzulinu, pokud pacient nepoužívá inzulinovou pumpu. Jednou z největších terapeutických výzev může být pro diabetologa správné nastavení léčby u diabetika 1. typu, který se snaží cvičit dle doporučení. Jak u takového nemocného podpořit zdravý životní styl, jehož součástí je sport a fyzická zátěž, a zároveň předejít největší bariéře – strachu z hypoglykemie? Tento paradox je zvláště výrazný u spontánní, předem neplánované pohybové aktivity, která je běžnou součástí moderního života. Právě do této klinicky relevantní oblasti přináší zásadní poznatky studie ULTRAFLEXI-1. V přímém srovnání dvou bazálních inzulinů druhé generace – glarginu 300 U/ml a degludeku – nabízí cenná a praktická vodítka pro individualizaci léčby a bezpečné začlenění pohybu do života diabetiků.

Benefity a rizika spontánní fyzické aktivity

Správné nastavení inzulinoterapie v kontextu cvičení je pro pacienty s diabetem 1. typu strategicky důležité. Nejde pouze o prevenci akutních glykemických výkyvů, ale o komplexní přístup, který zásadně ovlivňuje kvalitu jejich života, pocit bezpečí a v konečném důsledku i adherenci k léčbě. Dobře zdokumentované benefity vhodně zvolené inzulinoterapie sahají od zlepšení dlouhodobé kompenzace v podobě nižších hladin HbA_1c a zvýšení času v cílovém rozmezí až po celkově vyšší kvalitu života.

Hlavní výzvou však zůstává hypoglykemie indukovaná cvičením. Nejde přitom jen o akutní pokles glykemie během samotné aktivity. Mnohem záludnější a pro pacienty nebezpečnější jsou dlouhodobější hypoglykemické stavy, které mohou nastat hodiny po ukončení cvičení, a to zejména v noci. Právě noční „post-cvičební“ hypoglykemie představuje období, kdy jsou pacienti nejvíce ohroženi. Všeobecně rozšířený strach z těchto stavů je hlavním důvodem, proč se mnoho diabetiků 1. typu fyzické aktivitě raději vyhýbá.

Studie ULTRAFLEXI-1: cíle a uspořádání

Přestože jsou bazální inzuliny druhé generace v klinické praxi využívány již řadu let, chyběla robustní data z přímého srovnání jejich bezpečnostních profilů v reálném scénáři spontánní fyzické aktivity. Studie ULTRAFLEXI-1 byla navržena tak, aby tuto mezeru zaplnila a poskytla lékařům důkazy pro rozhodování v každodenní praxi.

Šlo o randomizovanou, jednocentrovou, čtyřdobou, zkříženou (cross-over) studii u dospělých pacientů s diabetem 1. typu bez inzulinové pumpy (využívající režim MDI – multiple daily injections) s HbA_1c ≤ 86 mmol/mol, přičemž v každém ze čtyř dvoutýdenních období účastníci absolvovali šest spontánních večerních cvičení na rotopedu, simulující jízdu na kole o střední intenzitě v délce 60 minut. Cvičení probíhalo záměrně ve večerních hodinách, aby bylo možné zhodnotit riziko obávané noční hypoglykemie. Dny cvičení byly náhodně vybrány a oznámeny v 8 hodin ráno všem účastníkům studie.

Primárním cílem bylo porovnat bezpečnost inzulinu glargin 300 U/ml a inzulinu degludek 100 U/ml, kde hlavním sledovaným parametrem byl čas strávený pod cílovým rozmezím (time below range, TBR < 70 mg/dl, respektive 3,9 mmol/l) během šesti 24hodinových období po zátěži ve čtyřech ramenech studie. Studie hodnotila jak standardní (100%) dávky, tak dávky preventivně snížené o 25 %. Účastníkům studie bylo v průměru 41 let (14 mužů a 11 žen), měli průměrný BMI 23,7 kg/m², HbA_1c 59 mmol/mol, neměřitelný C-peptid a jejich diabetes trval v průměru téměř 17 let.

Nižší riziko hypoglykemie u inzulinu glargin U300

Výsledky studie ULTRAFLEXI-1 odhalily klinicky významné rozdíly v bezpečnostním profilu obou inzulinů, které mají přímý dopad na klinická doporučení. Při podání standardní 100% dávky vedla léčba inzulinem glargin U300 ke statisticky významně kratšímu času v hypoglykemii (TBR < 3,9 mmol/l) v období 24 hodin po cvičení ve srovnání s inzulinem degludek U100 (2,71 % pro Gla-300 oproti 4,37 % pro IDeg U100; p = 0,023). Tento benefit se však týkal především mírné hypoglykemie. V čase stráveném v klinicky významné hypoglykemii (TBR < 3,0 mmol/l) již mezi oběma inzuliny při standardní dávce statisticky významný rozdíl zjištěn nebyl.

V momentě, kdy byla dávka obou inzulinů preventivně snížena o 25 %, se oba bazální inzuliny chovaly obdobně. Rozdíl v riziku hypoglykemie (TBR) mezi nimi se smazal a nebyl již statisticky významný. Pokud výzkumníci hodnotili chování obou inzulinů po celou dobu studie, jejich bezpečnost z pohledu času stráveného v hypoglykemii byla také srovnatelná. Důvodem je fakt, že inzulin degludek při stejné dávce naopak vedl ke kratšímu času v hyperglykemii (TAR – time above range). Konkrétně léčba inzulinem glargin U300 byla spojena se statisticky významně delším časem stráveným v mírné hyperglykemii (TAR 10–14 mmol/l) ve srovnání s inzulinem degludek.

Doporučení, jak individualizovat léčbu

Na základě dat ze studie ULTRAFLEXI-1 nelze určit jeden univerzálně „nejlepší“ bazální inzulin. Výsledky naopak jasně ukazují, že volbu je nutné individualizovat podle klinického profilu pacienta, jeho životního stylu a především jeho individuálního rizika glykemických odchylek.

Inzulin glargin U300 se jeví jako lepší volba pro pacienty, kteří mají zvýšené riziko hypoglykemie nebo výrazný strach z ní a zároveň se věnují časté, spontánní a předem neplánované fyzické aktivitě. V těchto případech nabízí nepatrně kratší poločas Gla-300 větší flexibilitu a bezpečí v reakci na náhlou změnu životního stylu. Klíčovým praktickým benefitem pro tuto skupinu je možnost ponechat standardní dávku inzulinu i v den cvičení, a přesto významně minimalizovat riziko hypoglykemie. Studie navíc ukázala, že u pacientů, kteří již mají nízké riziko hypoglykemie, není snížení dávky Gla-300 nutné a mohlo by naopak zbytečně zhoršit čas strávený v hyperglykemii (TAR).

Inzulin degludek U100 může být preferovanou volbou pro pacienty s nižším výchozím rizikem hypoglykemie, kteří naopak více bojují s hyperglykemií v období kolem fyzické aktivity. U těchto pacientů je však pro zajištění bezpečnosti a minimalizaci rizika hypoglykemie důrazně doporučeno snížit dávku bazálního inzulinu v den cvičení o 25 %.

Závěr

Studie ULTRAFLEXI-1 poskytla cenné a v praxi využitelné důkazy pro personalizovanou volbu bazálního inzulinu. Potvrdila, že inzulin glargin 300 U/ml představuje bezpečnou volbu pro aktivní pacienty s obavami z hypoglykemie, jelikož jim umožňuje flexibilitu bez nutnosti úpravy dávky při spontánním cvičení. Tím se snižuje nejen riziko samotné hypoglykemie, ale i psychická zátěž spojená s plánováním pohybu. Studie ULTRAFLEXI-1 tak vnáší do klinické praxe klíčový poznatek: přechod od generických doporučení k precizní, individualizované strategii je nyní podložen důkazy.

Připomeňme, že mírné rozdíly mezi Gla-300 a IDeg byly popsány i u dalších studií. Například ve studii BRIGHT vedlo používání inzulinu glargin 300 U/ml u diabetiků s renální insuficiencí (eGFR < 60) a pacientů nad 70 let k o něco lepší kompenzaci ve srovnání s inzulinem degludek. Také RWE studie OneCARE prokázala odlišnosti v účinnosti a bezpečnosti v průběhu noci (00:00–06:00 hod), kdy byl zaznamenán výrazný rozdíl v riziku hypoglykemie a dosahování TIR (time in range) ve prospěch inzulinu glargin 300 U/ml, nicméně při hodnocení celých 24 hodin již rozdíly nebyly signifikantní.

(red)